病例学习围手术期外周神经损伤2例

围手术期外周神经损伤不仅可以增加病人术后的痛苦，对于医生和整个手术团队来说都是有很大的影响。由于周围神经损伤常被外科手术或原发疾病所掩盖，其真实发生率也不得而知。且易与麻醉因素相混淆，不能及时诊断与治疗。

围手术期外周神经损伤非麻醉因素

1.手术因素：外科操作是外周神经损伤常见原因，其发生率与手术操作部位有关。全膝关节置换术术后腓神经损伤发生率为0.88%。而腹腔镜下妇科子宫全附件切除盆腔清扫术出现闭孔神经损伤发生率为1.5%。手术过程中，术野暴露不清组织大块结扎，电刀无意烫伤均可引起外周神经损伤。

2.护理因素：手术中或术后体位不当，如四肢过伸，成角过大，躯体压迫过久引起物理拉伤，局部缺血等均可导致外周神经损伤。

3.其他因素。止血带引起的外周神经损伤并不少见。若压力控制不合理或使用时间过长均可造成四肢的外周神经损伤。糖尿病患者由于体内醛糖还原酶活性增强致多元醇旁路代谢旺盛，引起细胞内山梨醇与果糖浓度增加，肌醇浓度下降，使神经元水肿，变性。神经营养微血管病变致局部神经供血不足也参与神经病变。

外周神经损伤病理

外周神经细胞由胞体和轴索组成。轴索外面包有髓鞘，为施万细胞形成。外周神经受损后可引起传导阻滞，脱髓鞘，变性和髓鞘再生与重建等神经病理改变。临床表现也与病理变化密切相关。

1.传导阻滞主要由缺血缺氧引起。在动物实验中，适度的止血带压力首先引起神经传导阻滞，如果这种压力一直持续，则引起神经水肿进一步影响传导阻滞。在这个过程中，中断止血带的压力，无论是几分钟，几小时，几天甚至几周，这种神经传导阻滞都是可逆的。

2.脱髓鞘病变在急慢性压迫损伤之下，施万细胞损伤导致髓鞘段脱失，称为节段性脱髓鞘。在持续的高压力之下，会发生神经末梢变性，最终引起Waller变性。髓鞘再生重建主要依靠包绕在轴突外的施万细胞。神经受到严重损伤后，神经纤维开始沿着近端神经生成索道，若没有再次损伤，则轴突沿着Bungner氏带生长。

3.变性神经在严重的损伤后，在2-7天内发生轴索变性。若粉碎性损伤造成神经内膜剥离，残余的变性的神经组织部分经巨噬细胞吞噬消化，剩余的施万细胞管就被称为Bungner氏带。

外周神经损伤诊断

1.体格检查神经损伤后该神经支配的区域可以出现感觉减退，麻木或感觉过敏等感觉异常症状，其支配的肌肉出现麻痹症状，检查医师可描绘出患者感觉异常区域或运动障碍，根据神经大致分布区域确定受损神经。但应注意神经损伤早期与后期检查中，相邻神经出现代偿，使损伤区域与实际解剖位置不符。

2.肌电图是诊断外周神经损伤的金标准。围术期外周神经损伤主要导致轴索变性。当刺激电极置于受损神经时，感觉动作电位的振幅会减小。运动神经变性时，自发性的EMG电位通常不会表现出来，但可以记录到特别是在严重的急性的损伤后的去神经电位如纤颤电位和/或正锐波，这种肌电图变化是由失去神经支配的肌肉纤维产生。

3.与麻醉因素鉴别常见麻醉因素包括：椎管内穿刺神经根损伤，神经干阻滞引起外周神经损伤，局麻药神经毒性，椎管内血肿等。硬膜外穿刺麻醉时可损伤神经根出现根痛，即受损神经根分布区域疼痛。

根性痛以损伤后三天之内最剧，然后逐渐减轻，2周内多数病人缓解或消失。外周神经损伤一般在损伤后1周才出现临床症状。长时间暴露于局麻药中或应用高浓度局麻药可造成永久性神经损害。怀疑硬膜外血肿者，应每2小时进行随访，检测其下肢肌力与感觉变化，并可通过CT或MRI等影像学检查鉴别。

预防与治疗

年美国麻醉医师协会（ASA）更新其年关于预防围术期周围神经损伤指南，明确指出周围神经损伤以预防为主，及时诊治，防止严重神经并发症发生[8]。而外科医生应熟练掌握各神经的解剖位置，术中谨慎操作可以减少因手术操作引起的神经损伤发生率。

如腹腔镜盆腔清扫闭孔淋巴结时，应完全暴露下方闭孔神经，同时避免超声刀操作孔在置镜孔下方。若手术过程当中发现已经造成神经损伤的，可在术中及时修补，术后患者一般不会出现神经损伤症状。护理方面，适宜的体位可以减少神经损害的发生率。

体位安置时可在患者清醒条件下操作，最大程度令患者处于舒适体位，避免不必要的神经牵拉，使外周神经处于最佳位置。避免长时间处于同一体位，表浅外周神经处应使用衬垫保护，均可降低周围神经损伤发生率。

若患者仅表现为麻木等感觉功能障碍，往往是暂时性的，通常告知患者症状一般在五天后消失，此时应避免可能牵拉或压迫神经的体位。

若患者出现运动损伤，或症状持续时间超过五天，应及时请神经内科医生会诊，制定正确的治疗方案。治疗主要以营养神经，脱水，物理治疗为主，严重者需手术治疗。

编辑：陈松