我国急性缺血性卒中的发病率、致残率、病死率均很高。这为患者的生存及生活质量带来了严重威胁，也为家庭和社会带来了沉重的负担。作为超急性期急性缺血性卒中的血管再通治疗方法，静脉溶栓是安全且有效的，已被多国指南认可及推荐。高血压是急性缺血性卒中的可控危险因素之一，也是影响急性缺血性卒中静脉溶栓治疗效果的因素之一。导致患者静脉溶栓过程中血压升高的因素很多。锁骨下动脉盗血综合征会使患者患侧上肢血压降低，从而掩盖真实血压情况。本文对一例静脉溶栓治疗急性缺血性卒中合并锁骨下动脉盗血病例进行分析，提示在静脉溶栓治疗过程中，应对患者的血压进行严密监测。
急性缺血性卒中；静脉溶栓；阿替普酶；高血压；锁骨下动脉盗血
1.病例介绍
患者男，71岁，主因“言语不清、右肢无力3.5h”急诊入院。患者于晚上8点突发言语不清，右肢无力。症状迅速加重，不能进行言语表达，不能理解他人言语，右侧肢体瘫痪严重。无神志障碍，无呕吐及肢体抽搐，无大小便失禁。患者症状持续不能缓解。随即就诊于我院急诊。
既往史：患者既往高血压病史2年，无吸烟及饮酒史，无家族性遗传病史。
查体：血压/90mmHg（1mmHg=0.kPa），心率94次/min，心音强弱不等，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。神志清醒，完全性混合性失语。双侧瞳孔直径左：右为3：3mm，对光反射（+），双眼向左侧凝视，无眼球震颤。双侧额纹对称，闭睑有力，右鼻唇沟浅，伸舌居中，咽反射（+），悬雍垂居中，软腭上提有力。颈软，左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧肢体肌力Ⅰ级。四肢肌张力正常，腱反射（+），右侧巴宾斯基征（+），余神经科查体不合作。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分15分。
辅助检查：急诊查头颅计算机体层摄影（CT）：双侧大脑半球广泛脱髓鞘病变（见图1）；实验室检查：血常规、凝血四项、电解质、血糖、肝肾功能均无明显异常。心电图：心房颤动。
入院后根据急性缺血性脑血管病静脉溶栓指南建议，经临床及实验室评估，该患者符合静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓标准，建议行静脉溶栓治疗，家属签署知情同意书。
2.诊疗经过
患者为老年男性，急性起病，发病3.5h就诊，急诊头颅CT未见出血及大面积低密度影。实验室检查未见明显异常。在发病后4h行rt-PA静脉溶栓治疗。rt-PA剂量按照0.9mg/kg计算。
溶栓后1h患者语言障碍及右肢无力症状较前稍缓解。查体发现，神清，完全性运动性失语和不完全性感觉性失语，双侧瞳孔直径左：右为3：3mm，对光反射（+），向右侧联合注视不能，无眼球震颤。双侧额纹对称，闭睑有力，右鼻唇沟浅，伸舌居中，咽反射（+），悬雍垂居中，软腭上提有力。颈软，左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅰ级，右侧下肢肌力Ⅱ+级，肌张力正常，腱反射（+），右侧巴宾斯基征（+），余神经科查体不合作。患者可以遵嘱抬左手，眼球不再凝视，右下肢刺激可稍微抬离床面。溶栓后NHISS评分13分。
患者于溶栓后6h，突发意识不清，查体发现，双侧瞳孔直径左：右约4：2mm，左侧对光反射（-），右侧对光反射（+）。四肢对疼痛刺激无反应，心电监测示快速心房颤动，心率~次/min。立即予以强心、利尿、脱水降颅压等治疗。同时复查头CT提示左侧侧脑室旁基底节高密度影，考虑为急性脑出血（见图2）。经抢救无效，患者死亡。
在抢救过程中，再次向患者家属详细询问患者病史得知，患者既往有左侧锁骨下动脉盗血病史，复测血压右侧/85mmHg，左侧/65mmHg。之后查阅患者既往病历资料，经颅多普勒（TCD）检查提示左侧锁骨下动脉盗血（见图3）。主动脉弓至颅内段CT血管造影（CTA）检查提示左侧锁骨下动脉狭窄（见图4）。
3.病例分析
急性缺血性卒中已经成为我国居民死亡的第一位病因[1]，究其原因，与我国治疗不规范，没有按照卒中发病时间窗进行治疗有关。大血管闭塞的缺血性卒中患者若得不到及时的救治，每例患者平均每分钟将丧失万个神经元。静脉溶栓后早期神经功能障碍的改善往往意味着闭塞血管的早期再通[2]，血管的再通可以使梗死灶周围的血供得到改善，挽救缺血半暗带区域内的脑组织，减少最终梗死面积，改善临床转归。静脉溶栓后，导致患者症状加重的原因有许多，如脑水肿、低氧、癫痫发作、高血压、高血糖以及新发梗死等。其中，高血压是导致急性缺血性卒中患者静脉溶栓后脑出血的最常见原因。所以，在溶栓过程中，应该严格监测患者的血压变化。本文报告了一例接受静脉溶栓治疗的急性缺血性卒中合并锁骨下动脉盗血病例。锁骨下动脉狭窄患者的患肢血压有降低的可能性，在溶栓过程中应测量患者双上肢的血压，降压要以锁骨下动脉未狭窄侧肢体为准，即以血压较高侧为准。
在抢救过程中，我们再次详细询问患者病史，患者家属提供该患者有左侧锁骨下动脉狭窄病史，复测血压右侧为/85mmHg，左侧为/65mmHg，双侧收缩压相差60mmHg。一般认为，正常人双上肢血压存在一定差异，左侧稍高于右侧，但一般在10mmHg内，超过20mmHg时具有一定的临床意义。在溶栓过程中，仅测量了病变侧肢体血压，未能及时发现患者血压偏高的情况。由于患者左侧锁骨下动脉盗血，患侧血压下降，左侧上肢血压维持在~/80~90mmHg，估计在溶栓过程中，患者实际血压应在~/~mmHg之间。分析患者入院时头颅CT，提示双侧半球广泛脱髓鞘病变，提示患者血脑屏障被破坏，存在小血管病变的可能性，亦容易造成脑出血。综合分析，患者脑出血的原因有：①溶栓过程中，血压过高，未及时发现及处理；②颅内广泛白质脱髓鞘病变。
3.1锁骨下动脉盗血综合征的临床特点
锁骨下动脉发生狭窄或闭塞时，远端动脉压力降低，血液供应减少，不能满足需求，虹吸作用使邻近的椎-基底动脉血流反流，进入患侧锁骨下动脉远端，导致脑部及患侧上肢缺血。脑部缺血症状一般表现为头晕、头痛、视物不清等。患侧上肢缺血症状表现为活动后患侧上肢疼痛、无力、发凉、患侧上肢收缩压偏低、锁骨上窝听诊有血管杂音、桡动脉搏动减弱或消失等。多项研究表明，锁骨下动脉狭窄或闭塞多发生在左侧[3-4]，在本文报告的病例中同样发生在左侧。而超过2/3的锁骨下动脉狭窄或锁骨下动脉盗血患者没有任何临床症状[5]，这使患者及家属往往忽视了此类疾病。
循证医学已证实，溶栓治疗应作为急性缺血性卒中超急性期治疗的首选方法[6]。然而，血管管腔内压力增高时，会减少人脐静脉或培养的内皮细胞的rt-PA表达和释放，高基线收缩压水平可能阻碍内皮纤溶功能，对再通起到不良影响[7]。欧洲急性卒中协作研究Ⅰ（ECASS-I）显示，溶栓时基础血压水平、血压的最大值及平均值越高，预后越差[8]。卒中溶栓治疗的安全执行监测-国际卒中溶栓登记研究（SITS-ISTR）表明，高血压与早期神经功能改善、梗死面积减小、早期及远期预后良好呈负相关[9]。此外还有研究证实，高收缩压是溶栓后症状性颅内出血（sICH）的独立危险因素之一[10]。
3.2脑白质疏松与静脉溶栓预后的关系
脑白质疏松与溶栓后颅内出血（ICH）密切相关，脑白质疏松的发生使脑白质缺血，脑组织缺氧性损伤，血管间隙增大，血浆成分漏出血管壁，使得血-脑屏障受到破坏，从而使rt-PA静脉溶栓后更易发生ICH[11]。
4.小结
静脉溶栓治疗过程中，应对患者的血压进行严密地监测，以免影响患者预后，导致不良事件发生。特别是要在静脉溶栓开始之前，对患者双侧血压进行对比，以排除锁骨下动脉盗血等掩盖患者真实血压水平的情况。若出现双侧血压测量值相差较大的情况，应监测血压较高的一侧，并积极采取措施控制血压变化，以使静脉溶栓安全及有效。
本文作者为：天津中医药大学尹航，医院王育新、陈岩、张辰昊、李晨华、董重、张晓威、赵胜男，天津医科大学张芳芳。本文已发表在《卒中大查房》上。
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