不同方法引导连续臂丛神经阻滞的效果有效性

本文原载于《中华麻醉学杂志》年第4期

臂丛神经阻滞已经广泛应用于上肢手术，喙突旁入路和腋入路是常用的穿刺路径。随着神经刺激仪和超声技术的应用，臂丛神经阻滞的成功率不断提高。以往研究表明，无论是神经刺激仪还是超声引导、连续阻滞还是单次阻滞，喙突旁入路臂丛神经阻滞的镇痛效果均优于腋入路臂丛神经阻滞[1,2,3,4]。以往的研究更多是针对有效性和安全性进行比较，然而对其舒适性的比较尚未见报道。本研究拟比较不同方法引导连续臂丛神经阻滞的有效性、安全性和舒适性，从而为临床提供一种适宜的神经阻滞技术。

资料与方法

本研究已获本院医学伦理委员会批准，并与病人签署知情同意书。择期全麻下行肘关节骨折内固定术病人例，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，年龄18～64岁，体重46～90kg，性别不限。精神障碍、语言交流困难、中枢神经系统疾病、臂丛神经损伤、药物过敏和不配合操作的病人不纳入本研究。采用随机数字表法分为3组(n＝63)：超声联合神经刺激仪引导连续腋入路臂丛神经阻滞组(A组)、超声联合神经刺激仪引导连续喙突旁入路臂丛神经阻滞组(B组)和超声引导连续喙突旁入路臂丛神经阻滞组(C组)。

入室后开放外周静脉通路，监测ECG、BP及SpO2，于臂丛神经阻滞操作前5min静脉输注舒芬太尼0.1μg/kg，所有神经阻滞术由资深麻醉医生进行。A组参照文献[5,6]的方法行超声联合神经刺激仪引导连续腋入路臂丛神经阻滞：取平卧位，将患肢上臂外展90°，充分暴露腋窝，高频超声探头(深圳华生医疗技术股份公司)放置在上臂靠近腋窝处，连接神经刺激仪(B.Braun公司，德国)进行电刺激，电流1mA，频率2Hz；穿刺点局麻，采用平面外进针，当出现正中神经、桡神经、尺神经支配的肌肉收缩时，减小电流至0.3～0.4mA，仍有收缩，回抽无血或气体后给予0.2%罗哌卡因(批号：-CA，江苏恒瑞医药股份有限公司)30ml，在超声图像上可见药液包裹腋动脉，然后置管，敷贴固定。B组参照文献[1]的方法行超声联合神经刺激仪引导连续喙突旁入路臂丛神经阻滞：取平卧位，双臂自然放于身体两侧舒适位置，标记好锁骨、肱骨大结节和喙突；将超声探头放置在锁骨下喙突内侧，连接神经刺激仪进行电刺激，电流1mA，频率2Hz；穿刺点局麻，采用平面内进针，当出现外侧束、后束分出的肌皮神经、桡神经、正中神经之一所支配的肌肉收缩时，减小电流至0.3～0.4mA，仍有收缩，回抽无血或气体后给予0.2%罗哌卡因30ml，在超声图像上可见药液围绕外侧束、后束、内侧束呈"U"形扩散，若局麻药扩散不理想，适当调整针尖位置，然后置管，敷贴固定。C组在超声引导行连续喙突旁入路臂丛神经阻滞，具体方法同B组。

采用针刺法测定阻滞效果满意后，行麻醉诱导：依次静脉注射舒芬太尼0.3μg/kg、丙泊酚2～3mg/kg和罗库溴铵0.6mg/kg，气管插管后连接麻醉机行机械通气。麻醉维持：吸入1.5%～2.5%七氟醚，静脉输注丙泊酚2～4mg·kg－1·h－1。术毕待病人意识恢复后拔除气管导管，行自控神经阻滞镇痛，药物配方：0.2%罗哌卡因，用生理盐水稀释至ml。参数设置：背景输注速率5ml/h，PCA剂量5ml，锁定时间60min。3组均镇痛至术后72h，维持VAS评分≤3分。当VAS评分3分时，肌肉注射曲马多mg补救镇痛。

参照文献[5，7]并结合临床经验，从穿刺舒适度和留置导管舒适度两方面评估臂丛神经阻滞的舒适性。穿刺舒适度包括：摆放体位时的疼痛感；穿刺疼痛感；电流刺激到神经引起的麻木、触电感；肌肉收缩牵拉疼痛感共4项，评分标准：感觉强烈为0分；感觉轻微为1分；无感觉为2分；留置导管舒适度评分标准：很不舒适为0分；有点不适为1分；无不适为2分。

记录术后72h内补救镇痛情况；记录穿刺操作过程中气胸、局麻药中毒和血管内穿刺、术后导管脱落、恶心呕吐和神经损伤等的发生情况。

采用SPSS17.0软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验。P0.05为差异有统计学意义。

结果

3组病人一般情况各指标和手术时间比较差异无统计学意义(P0.05)，见表1。

3组均未见气胸、局麻药中毒和神经损伤的发生。与A组比较，B组和C组舒适度评分升高，补救镇痛率降低(P0.05)；与B组比较，C组舒适度评分升高(P0.05)，补救镇痛率差异无统计学意义(P0.05)；3组导管脱落、恶心呕吐和血管内穿刺的发生率比较差异无统计学意义(P0.05)，见表2。

讨论

本研究结果显示，B组和C组术后72h内补救镇痛率较A组降低，且B组和C组补救镇痛率无差异，提示连续喙突旁入路臂丛神经阻滞的有效性优于连续腋入路臂丛神经阻滞，其原因可能与腋入路臂丛神经阻滞对肌皮神经的阻滞效果欠佳[1,2]，而喙突旁臂丛神经更集中[8]，因此喙突旁入路臂丛神经阻滞更完善有关。

本研究结果显示，3组病人均未见气胸、局麻药中毒和神经损伤的发生，且3组间血管内穿刺、导管脱落和恶心呕吐的发生率无差异，说明超声联合神经刺激仪或超声引导下行腋入路或喙突旁入路法臂丛神经阻滞的安全性均较好。

本研究结果显示，B组和C组舒适度评分较A组升高，C组舒适度评分高于B组，提示喙突旁入路连续臂丛神经阻滞的舒适性优于腋入路连续臂丛神经阻滞，单纯超声引导喙突旁入路连续臂丛神经阻滞的舒适性优于超声联合神经刺激仪引导。其原因为：(1)喙突旁入路可减轻体位摆放带来的疼痛；(2)超声引导可减少神经刺激器带来的触电感、麻木感、肌肉牵拉痛等；(3)腋窝处容易出汗，且皱褶，神经较表浅，导管处容易出现渗液，敷贴不易固定，容易移位，增加导管脱落的风险。

本研究仅比较了全麻诱导前不同方法引导连续臂丛神经阻滞的有效性、安全性及舒适性。对于全麻诱导后不同方法引导连续臂丛神经阻滞的有效性、安全性及舒适性有待进一步探讨。

综上所述，喙突旁入路连续臂丛神经阻滞的有效性和舒适性优于腋入路连续臂丛神经阻滞，单纯超声引导喙突旁入路连续臂丛神经阻滞的舒适性优于超声联合神经刺激仪引导。

参　考　文　献

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