甲状腺再次手术中喉返神经实时监测与常规显

甲状腺手术中喉返神经保护是重点及难点，即使临床医师熟练掌握手术技巧，喉返神经损伤概率依然很高。据文献报道，初次甲状腺手术喉返神经损伤率为0.5%~3.0%，而在再次甲状腺手术中喉返神经损伤率高达3%~10%。研究表明，随着手术次数及难度的增加，喉返神经易损伤的危险性也成倍增加。

术中喉返神经监测技术（intraoperativeneuromointoring，IONM）能够帮助寻找定位喉返神经，有助于发现非返性喉返神经，实时监测喉返神经功能，尤其能够提示常规肉眼无法识别判断的钳夹、牵拉、吸引、电灼等非离断性损伤。本研究比较IONM联合肉眼识别保护与常规显露识别保护在再次甲状腺手术中应用的优缺点。报告如下。

1.1一般资料

回顾性分析年5月至年5月哈尔滨医院甲状腺乳腺外科实施的例甲状腺再次手术病人资料，其中应用IONM联合肉眼识别保护且术前电子喉镜正常者45例（神经检测组），采用随机数表法，按照1∶1对照原则，选取常规显露保护喉返神经且术前电子喉镜正常者45例为对照组（常规显露组）。90例病人中，男性22例，女性68例，男女比例为1∶3.09。年龄（45.21±4.53）岁。良性疾病34例（37.78%），包括结节性甲状腺肿29例，甲状腺腺瘤5例，恶性肿瘤56例（62.2%），均为甲状腺乳头状癌。再次手术原因：结节性甲状腺肿术后复发，腺瘤摘除术后复发，以及甲状腺癌切除不足、癌残留复发、伴有IV区淋巴结转移。再次手术方式：单侧残余甲状腺全切34例，双侧甲状腺全切除（包括残余甲状腺）+IV区淋巴结清扫26例，双侧甲状腺全切除（包括残余甲状腺）+IV区淋巴结清扫+单侧侧颈区淋巴结清扫30例。两组病人显露右侧喉返神经61条，左侧喉返神经60条。90例病人术前电子喉镜均显示声带运动功能正常。两组病人临床资料比较见表1，两组相比差异无统计学意义（P0.05），具可比性。

1.2监测仪器

术中采用NIM-Response3.0神经检测仪，气管插管采用NIM标准强化型气管导管（女式导管内径6.0mm，男式导管内径7.0mm）。

1.3术前检查及准备

再次手术前均常规行甲状腺彩超及颈部淋巴结彩超、甲状腺CT、胸部正侧位片、甲状腺及甲状旁腺功能测定和电子喉镜检查，怀疑肿瘤侵及食管的病例，术前常规留置胃管，以便标识食管，防止术中损伤。

1.4手术操作

1.4.1常规显露组

根据病人实际情况选用目前临床上较广泛应用的3种喉返神经显露方式：

（1）气管食管沟法。常规操作游离甲状腺，分离并结扎甲状腺中静脉，将甲状腺向前内侧翻转，在中静脉平面气管食管沟内，沿气管长轴仔细分离，识别喉返神经后，向上沿Berry韧带游离，上至入喉点，下至甲状腺下动脉与神经交叉处，该方式可缩短游离喉返神经长度，有效保护甲状旁腺血供，且此处少有血管网、组织并不致密，操作起来难度不大，此法较为常用。

（2）甲状腺下动脉法。游离甲状腺外侧，贴近腺体结扎甲状腺中静脉，游离甲状腺下级，解剖甲状腺下动脉及其分支，将甲状腺上牵拉，气管拉向内侧，颈动脉鞘牵向外侧，充分显露“喉返神经解剖三角”即由颈总动脉、气管、下动脉围成的三角形间隙，在此间隙仔细寻找可识别出喉返神经，此法喉返神经游离距离较长，应避免伤及甲状旁腺的供应血管，且喉返神经与下动脉毗邻位置复杂，操作时应更加仔细。

（3）甲状软骨下角法。游离甲状腺，紧贴甲状腺结扎中静脉，分离并结扎甲状腺上级血管，离断甲状腺悬韧带，将腺体向前内侧翻转，在甲状软骨下角下方1.0cm左右的位置寻找入喉点，该位置较为固定，便于寻找，但此处血管网密集，分离时较易出血，禁忌盲目钳夹和电凝止血，且此处喉返神经多发出分支入喉，操作时容易损伤喉返神经及其分支，此处操作需术者具备较为丰富的手术经验。常规肉眼识别喉返神经呈亮银白色、纤维条索状，直径多在1.6~2.5mm，将腺体向前内侧牵拉，触及神经可有紧绷琴弦感。术中应避免过度牵拉腺体，解剖神经时轻柔、仔细，注意保护神经供养血管网，出血量较大时首先纱布压迫止血，找到出血点后钳夹出血点细丝线结扎。切除甲状腺时应紧贴甲状腺固有被膜处理进出甲状腺的3级血管，从而有效地原位保留甲状旁腺及其血供。

1.4.2神经监测组

采用NIM标准强化型气管导管插管行气管内全麻，麻醉诱导后，术中不再追加肌肉剂，可视喉镜下保证电极与两侧声带互相接触，摆好体位后，喉镜检查声带与电级接触情况。将两根传导回路电极刺入剑突下1cm皮下固定，与监测仪相连构成回路。检查监测仪电极界面各电极阻抗5.0kΩ，阻抗差值1.0kΩ，返回监测界面，肌电信号（EMG）基线波形振幅维持在10μV左右，就意味着有足够的记录电极与声带接触，监测系统准备就绪。将已消毒的探测笔与监测仪相连，刺激迷走神经强度3.0mA，定位喉返神经刺激强度为2mA，直接刺激喉返神强度为1.0mA。

常规游离显露腺体，（1）首先于甲状腺下级水平，用探针以3mA刺激同侧颈动脉鞘获得迷走神经肌电信号（即V1信号），证明监测系统运行良好；如该处未获得信号，则应探测甲状腺上级水平迷走神经，获得肌电信号提示存在非返性喉返神经变异。

（2）于甲状腺下级下方结缔组织处，采用“十字交叉法”探查，用探针以2mA刺激电流垂直于气管定位喉返神经，然后平行于气管刺激探查出喉返神经走形，于肌电信号最强处，仔细分离显露喉返神经，应用1mA刺激电流直接刺激喉返神经，获得的肌电信号即为R1信号。

（3）再次手术时因组织粘连较重，游离喉返神经时极易损伤，此时采取持续监测法，应用探针持续刺激喉返神经，在监测仪不断发出提示音中，进行危险区喉返神经的解剖，如出现肌电信号丢失或下降＞50%时，应暂停一切手术操作，排除设备故障、气管插管接触不良等问题，以上两种影响因素排除后，在喉返神经暴露点每隔2min刺激神经观察振幅变化，10min后或肌电信号恢复（振幅70%R1），此时每步操作须格外小心，完全显露喉返神经后寻找损伤点并及时修复。喉返神经全程显露后，探测入喉点获得R2信号。

（4）全部操作结束，彻底止血后，探测迷走神经获得V2信号。有相关研究报道，喉返神经肌电信号与迷走神经肌电信号呈线性相关，通过比较VI、V2，能更科学地评价喉返神经在完全无操作与全部操作后的功能状态变化。

1.5监测指标及评价方法

本研究分别记录两组喉返神经顺利识别的例数及确认时间、暂时性和永久性喉返神经损伤率、术中出血量及术后引流量以及神经监测组每步操作所获得的最大振幅值。术后第1天复查电子喉镜，若术前声带运动正常，术后出现声音嘶哑，电子喉镜显示声带运动减弱或固定，则为喉返神经损伤，将对病人在接下来的第2、4、6个月定期行电子喉镜检查，至第6个月声带恢复，则为暂时性喉返神经损伤；6个月后随访声带运动仍未恢复，则认为发生永久性喉返神经损伤。

1.6统计学处理

计数资料应用χ2检验，对计量资料采用均数±标准差的形式表示，先对其进行正态性检验，服从正态分布的数据应用t检验，不服从正态分布的数据应用秩和检验，P0.05为差异有统计学意义。应用SAS9.3软件包进行统计学分析。

2.1两组间喉返神经识别率、确认时间对比

本研究常规显露组中，39例（86.7%）病人顺利识别喉返神经，确认时间为（3.4±0.9）min，此外有6例（13.3%）寻找困难，经术中细致解剖确认喉返神经时间延长至（16.5±3.2）min，无人为损伤。而神经监测组中喉返神经识别率可提升至%，确认时间（2.2±0.8）min，两组比较差异有统计学意义（P0.05）。说明对于甲状腺再次手术，应用IONM可有效提高喉返神经识别率，缩短喉返神经确认时间（见表2）。

2.2两组间术后喉返神经损伤率对比

术后第1天观察病人发音情况并复查电子喉镜，发现喉返神经损伤者给予营养神经药物等治疗。常规显露肉眼识别保护组发现11例出现术后声音嘶哑，电子喉镜显示声带运动减弱，其中8例在术后2周、2例在术后60d内声音恢复正常，电子喉镜证实声带运动正常，属于暂时性喉返神经损伤；另外仍有1例术后半年声音仍未恢复，复查喉镜显示一侧声带固定，诊断为永久性喉返神经损伤。在神经监测组中，3例病人术后出现声音异常，均在术后2周恢复正常，复查电子喉镜声带运动功能良好，诊断为暂时性喉返神经损伤。神经监测组的暂时性和永久性神经损伤率分别为6.7%和0；而常规显露组分别为22.2%和2.2%，两组暂时性喉返神经损伤率差异有统计学意义（P0.05）。说明神经实时监测可以降低甲状腺再次手术中暂时性喉返神经损伤率（见表2）。

2.3两组间术中出血量、术后引流量对比

神经监测组平均术中出血量为（12.2±2.9）mL，常规显露组平均术中出血量为（13.1±1.8）mL，虽然神经监测组平均出血量常规显露组，但两组差异无统计学意义。神经监测组和常规显露组术后引流量分别为（40.6±2.8）mL和（50.8±3.2）mL，两组比较差异有统计学意义（P0.05）（见表2）。

喉返神经麻痹为甲状腺手术中最严重的并发症，长期以来一直困扰着外科医生。国内外统计资料显示喉返神经损伤发生率为0.5%~9.4%，而再次甲状腺手术中喉返神经损伤发生率高达12.3%。目前，医院因手术医生担心损伤喉返神经，不常规暴露喉返神经，手术仅行单纯结节摘除或腺叶部分切除，残留腺体往往残留微小结节，术后复发率较高；术中快速病理学检查定性困难，特别对于滤泡状癌常难与滤泡状腺瘤鉴别；缺乏术中冰冻病理学检查而盲目手术；甲状腺癌规范化治疗后淋巴结转移、肿瘤复发等因素，常导致结节性甲状腺肿术后复发以及甲状腺癌初次手术切除范围不够，须再次、多次手术的病人较多。

由于再次甲状腺手术的高并发症，如何避免再次甲状腺手术尤为重要，故术者应遵循国内及国际甲状腺疾病诊治指南并综合病人个体情况来确定合理的手术范围，规范化的外科手术会减少术后残留及复发，从而有效降低再次甲状腺手术的概率。

结节性甲状腺肿为甲状腺癌的癌前疾病，积极治疗结节性甲状腺肿，可消除癌变的可能。因此，笔者认为以下情况有必要行再次甲状腺手术：复发性结节性甲状腺肿；复发性结节性甲状腺肿继发甲亢；甲亢术后复发；残留或复发的甲状腺癌。再次甲状腺手术中因正常解剖结构被破坏，周围广泛粘连与喉返神经鉴别不清、瘢痕组织收缩牵拉喉返神经、上提甲状腺背侧复发肿块时使喉返神经位置也随之上移与气管近呈直角，不全程显露喉返神经进行操作损伤风险极大，术中常规显露喉返神经和保护可将永久性喉返神经损伤率由5.2%降至1.2%。然而再次甲状腺手术中面对解剖变异复杂的喉返神经，手术操作引起喉返神经损伤极易发生，尤其对于喉返神经非离断性损伤，仅靠常规肉眼识别、保护喉返神经难以保证神经功能的完整性。喉返神经检测仪利用电生理原理，术中直接使用手持探针对喉返神经及喉返神经走行区域进行电刺激，使神经去极化产生神经冲动，如刺激点下游神经完整无损伤，则将神经冲动向下传导至支配声带肌肉产生肌电信号，通过气管导管表面与声带接触的电极接受肌电信号，继续传到至监测仪形成肌电波形及提示音，通过分析声带肌电信号波形、振幅降低、潜伏期延长，判断喉返神经损伤严重程度。因此，国内指南明确提出：甲状腺再次手术、解剖结构紊乱、组织粘连较重者优先考虑应用IONM。

IONM优势之一在于可以轻松鉴别血管和神经，快速精确识别与定位喉返神经及其走行范围，减少喉返神经游离长度，识别少见神经解剖变异如喉不返神经。本研究中，神经监测组的喉返神经识别率高于常规显露组，且喉返神经确认时间短于常规显露组，两组差异具有统计学意义（见表1），这与国外报道一致。说明对于甲状腺再次手术，应用IONM联合肉眼识别可有效提高喉返神经识别率，加快术中喉返神经的确认。分析其主要原因为：减少寻找、识别时间，减轻神经辨认困难。于甲状腺下级下方结缔组织处，采用“十字交叉法”探查，于肌电信号最强处，小心分离组织快速显露、确认喉返神经，减少了常规显露时寻找和识别喉返神经的时间，减轻了甲状腺再次手术中粘连瘢痕组织与神经间的鉴别困难，从而加快喉返神经确认，提高喉返神经识别率。

IONM技术能否有效减少甲状腺再次手术喉返神经的损伤，不同研究资料显示存在争议，Alesina等通过比较认为，IONM不能降低甲状腺再次手术中喉返神经的损伤概率，而根据Chuang等的研究显示与常规显露组比较，IONM技术可显著降低甲状腺再次手术中喉返神经的损伤率（1.43%vs.20.00%，P=0.）。Barczyński等研究认为IONM不能降低永久喉返神经损伤，但能降低暂时性喉返神经损伤率，在二次以上复杂甲状腺手术的高风险和低风险病人中分别降低2.9%和0.9%，差异有统计学意义（P0.05）。在本研究中，神经监测组和常规显露组暂时性喉返神经损伤率和持久性喉返神经损伤率分别为6.7%、0和22.2%、2.2%，两组暂时性喉返神经损伤发生率差异有统计学意义（P0.05），说明IONM可以降低甲状腺再次手术中暂时性喉返神经损伤率，本研究结果与Barczyński的结果一致。

分析其原因有：

（1）准确定位，规避风险。再次手术中寻找喉返神经时，瘢痕粘连严重喉返神经几乎无法辨别，分离瘢痕组织出血较多，导致本研究中常规显露组暂时性喉返神经损伤率偏高（22.2%），通过应用IONM仪采用“十字交叉法”反复探查神经周围组织，“聆听”到喉返神经提示音，进而准确定位神经，规避了损伤神经的风险。

（2）准确导航。再次甲状腺手术，如喉返神经解剖区粘连严重，解剖异常困难且极易造成损伤，此时直接用探针描绘出神经走行区域，无须显露神经，在走行区外进行操作从而避免喉返神经的损伤。也可用探针持续刺激喉返神经，监护仪提示音的伴随中，在喉返神经周围进行解剖游离、彻底切除肿块，喉返神经持续刺激过程中，连续监测肌电信号振幅的改变，随时发现并暂停损伤神经功能的步骤（非离断性损伤如牵拉、钳夹、热损伤等），及时修复损伤，以最小的创伤，最大限度确保神经功能的完整性，从而降低暂时性喉返神经损伤发生率。本研究中，神经监测组所有病例术后复查喉镜无声带固定，仅有3例喉返神经（6.7%）发现声带运动减弱。但术后2周复查喉镜，3例病人声带运动均恢复正常，考虑可能为术中牵拉及术后喉返神经应激性水肿导致。对于甲状腺再次手术中行双侧甲状腺切除时，结束一侧甲状腺手术后，再次探侧喉返神经及迷走神经时，如肌电信号丢失，排除监测系统故障，即可提示一侧喉返神经受损，须停止手术，待术后声带恢复良好后择期行另一侧手术，防止双侧喉返神经损伤后气管切开。本研究中神经监测组未有出现操作后肌电信号丢失的病例。因此，在喉返神经周围危险区操作时，连续实时监测能发现肌电信号振幅的危险改变，提示神经连续性完整时的神经损伤因素，提醒医生及时纠正不良操作，从而规避不可逆性神经损伤的风险。

本研究中两组间术中出血量差异无统计学意义，但神经监测组在绝对值方面少于常规显露组，两组术后引流量的差异具有统计学意义，说明IONM可以有效减少术后引流量。分析其主要原因为：（1）应用喉返神经监护仪快速定位喉返神经，避免不必要的损伤。（2）有效减少手术创面。术中持续监测喉返神经，实时收集声带肌电信号，即可判断神经有无损伤，无须全程显露喉返神经，减少手术创面。（3）更高效的创面止血。高风险区域创面出血，常采取压迫止血，使用神经检测仪可探查出血创面有无神经走行，若无神经经过，即可通过结扎、缝扎进行止血，进而减少术后创面渗血。

本研究显示：甲状腺再次手术中，IONM联合肉眼识别保护与常规显露保护比较，能够明显提高喉返神经的识别率，降低暂时性喉返神经损伤发生率，并减少术后引流量，可作为再次甲状腺手术常规技术推广、应用。

作者：刘昆鹏，代文杰

来源：中国实用外科杂志Vol.36(12):-

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