外周神经阻滞后神经损伤,都与哪些因素相关

长期的神经损伤，是外周神经阻滞后最严重的并发症之一，给患者肢体功能及生活质量带来严重影响，其发生率为万分之2.4~4。近年文献报道，短暂的持续约两周的神经功能受损的发生率为8.2%~15%。

近年来，随着各种引导技术，尤其是超声引导下神经阻滞技术的开展，神经阻滞引起的神经损伤等并发症是否减少了呢？

针对这个问题，美国斯坦福大学麻醉与疼痛医学系SondkoppamRV等系统总结了现有临床研究和动物实验，在年1月5日AnsthAnalg杂志在线发表了其研究结果。

背景

大量临床研究和动物实验表明，神经损伤的风险是多因素的。区域麻醉后神经并发症的发生是一个复杂的过程，可能与下列因素有关，如神经阻滞类型、既往存在神经病变、神经内注射、机械创伤、压力伤、局部麻醉药物的神经毒性、神经缺血、手术导致的医源性损伤等。

本研究旨在通过系统评价的方法，对神经阻滞后并发症的各类研究，予以系统综述。

方法

本研究采用系统评价的方法，对下述文献数据库(MEDLINE,OVID,EMBASE,Cochran,LILACS,DARE,IndMd,ERIC,NHS,HTA)进行系统检索，检索时间为至年12月。

本研究纳入与外周神经阻滞后神经并发症相关的随机对照研究、病例对照研究、队列研究、回顾性综述和案例报告/案例，与之相关的高质量系统回顾也被纳入本研究。

最终，本研究共纳入77项临床研究，54项动物或实验研究。

本文研究文献纳入的PRISMA流程图

结果

整体结论：

神经阻滞类型与神经并发症的发生关系密切。外周神经阻滞导致的神经并发症，不再进一步受手术类型和超声或神经刺激仪引导的影响。使用14度斜面针尖所致神经损伤发生率高于使用45度斜面针尖。神经并发症与放置导管持续阻滞或神经内注射的关联并不明显。

使用超声或神经刺激仪引导时，神经并发症的发生与引导技术和阻滞类型有关。超声引导时，坐骨神经近端内注射的发生率为16.3%，与臂丛神经阻滞的发生率一致（肌间沟入路15.5%，锁骨上入路17.7%）。

超声引导时，下述神经的神经内注射发生率如下：股神经阻滞(9%-64%)，腘神经阻滞(神经刺激76%、超声39%)，正中神经阻滞(43%)。

患者因素：

腋路、肌间沟臂丛神经阻滞，股神经阻滞，坐骨神经阻滞的神经损伤发生率，高于其他部位神经阻滞。操作过程诱发异感，会增加短暂的神经功能障碍发生率。

神经过度拉伤、创伤、炎症、缺血、上止血带时间长者，神经损伤概率较高。亚临床或事先存在神经病变的患者，容易发生长期的神经损伤，如糖尿病患者。动物实验表明，糖尿病鼠神经传导变慢，区域麻醉后阻滞时间变长。对此类患者，专家建议认为应谨慎使用外周神经阻滞，避免双重挤压综合征的发生。

机械因素或化学因素

针斜面为14°时发生神经损伤的概率大于45°斜面。但是，一旦45°斜面针刺破神经束膜，发生损伤的程度会远超14°斜面针。

放置导管连续神经阻滞时，神经损伤的发生率很低。鉴于局麻药与神经作用时间相对延长，其是否可导致神经损伤值得进一步研究。

区域麻醉所使用的工具和方法

超声不能区分神经的层次，无法区分是神经束内注射还是神经束间注射。使用超声可以降低局部麻醉药的全身毒性，但没有研究证实超声引导下神经阻滞可以降低长期神经功能障碍的发生率。

目前，尽管神经内注射可以提高神经组织的成功率，其与神经功能障碍的关系也无确定性结论，但不提倡有意的神经内阻滞。

系统综述认为，在神经损伤持续6~12个月的患者中，单纯使用神经刺激者（4/）高于使用超声者（1/）。但是，神经长期损伤（大于1年）的发生率二者没有区别。

使用神经刺激仪时，大多数糖尿病患者行锁骨上神经阻滞时需要更高的刺激电流。

动物实验表明，超声加神经刺激仪，针头达到指定位置的概率为98.5%，神经内注射的概率为0.5%。单纯超声引导时，针头达到指定位置的概率为81.6%，神经内注射的概率为4%。单纯神经刺激时，上述指标的数据分别为90.1%，2.5%。但是，这一结果在人类中还有待验证。

如上图所示，14°斜面的针尖更加尖锐；45°斜面的针尖相对圆钝

外周神经的解剖切面示意图

结论

神经阻滞的安全性有待进一步研究。神经内注射在外周神经阻滞中时常发生，但其与神经阻滞并发症之间的关系尚没有确定性结论。

现有的引导技术对减少神经并发症的发生效果甚微。神经并发症是患者本身、机械或化学因素、区域麻醉所使用工具或方法相互作用的结果。

在临床实施区域神经阻滞过程中，最理想的状态是，穿刺针尖尽可能接近目标神经而不损伤神经。目前，超声和神经电刺激引导技术也不能完全排除穿刺针误穿入神经内，引起损伤。

临床上，熟练使用超声引导和/或神经刺激仪引导下实施外周区域神经阻滞，神经损伤的发生率在4/以下。即使发生，神经受损症状持续一年以上者非常罕见。

年的文献回顾和年一项大样本分析认为，外周区域神经阻滞后引起的持续神经损伤症状，大多在数周内逐渐恢复，持续存在超过一年的发生概率甚至低于椎管内麻醉。值得注意的是，上述结果是在操作者技术熟练，尽可能预防外周神经阻滞操作相关神经损伤的情况下得出的。（AnsthAnalg;:–74；RgAnsthPainMd;34:-）

本研究按照流行病学中疾病发生的三角形模型，对神经损伤的原因进行了分析。在同样条件下，当目标神经面临椎间盘压迫和/或糖尿病引起的外周神经病变时，其对穿刺时机械损伤和注射时药物理化刺激更加敏感。

动物实验则证实，神经损伤的最主要原因是穿刺针尖所到达位置。神经损伤程度与穿刺针尖位置有很大相关性。

如上图所示，三个箭头代表了对目标神经进行神经阻滞时，穿刺针意外刺入神经的不同方式。两个黄色穿刺针并没有直接损伤神经束，但红色穿刺针意外穿入神经外膜后还穿入了神经束膜。神经纤维没有束膜保护的情况下直接受到损伤，损伤后果最为严重。

神经阻滞针意外穿刺引起神经损伤的病理生理机制，主要包括下述：

穿刺针直接机械损伤神经；

引起血肿压迫神经缺血；

注射药物到神经内产生的压力导致神经纤维缺血；

注射局麻药和或添加剂直接对神经纤维产生毒性。

因此，在操作过程中不能完全依赖联合使用超声引导、神经电刺激仪和注射压力监测来预防和及时发现神经损伤。

麻醉医师一定要结合操作过程中患者的主诉，如患者主诉异感，注射时阻力大且伴有目标神经支配区域的疼痛加重时，应高度怀疑神经损伤，停止穿刺和注射药物。

（编译倪丽亚、审校马宇）

原始文献：

SondkoppamRV,TsuiBC.FactorsAssociatdWithRiskofNurologicComplicationsAftrPriphralNrvBlocks:ASystmaticRviw.AnsthAnalg.Jan5.doi:10./ANE..

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