北京最好的治疗白癜风医院 http://yyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html杨进坤李羽
医院麻醉科，成都
国际麻醉学与复苏杂志,,41(05):-.
DOI：10./cma.j.cn-?
基金项目
四川省科技项目基金（SZ）
REVIEWARTICLES
随着神经电生理监测技术的发展，其在手术过程中的实时功能监测愈发被重视，特别是对于各种神经外科手术，有利于手术医师对术中患者神经系统功能及时做出判断，避免医源性神经损伤。其中运动诱发电位（motorevokedpotential,MEP）作为一种无创性神经电生理学检查，其意义比感觉诱发电位（somatosensoryevokedpotential,SSEP）更大。但术中麻醉因素或多或少会影响MEP的准确性，特别是肌肉松弛药（肌松药）对其影响非常大，而限制使用肌松药可能因术中体动的发生对手术操作造成更致命的影响。通过对MEP的介绍并阐述目前肌松药对各种神经外科手术中MEP的影响，探讨麻醉管理中肌松药的应用。
1MEP
MEP监测是应用电或磁刺激脊髓或大脑皮质，使之产生兴奋，并通过下行传导通路在对侧靶肌记录到肌肉运动复合电位，检查运动电生理活动的整体同步性和完整性的一项运动神经系统功能检查的电生理学方法。MEP根据刺激方式不同分为经电或经磁刺激，由于磁刺激MEP极易受麻醉药物干扰，临床已很少使用。随着监测技术和麻醉技术的进步，电刺激MEP中监测的有效性和可靠性进一步提高，应用范围越来越广。Tanaka等提到SSEP只能反映上行感觉通路，不能反映下行运动传导通路，而MEP直接反映运动传导系统的完整性及功能状况，能弥补SSEP监测的局限性。MEP被广泛应用于面神经血管减压术、脊髓手术、颅内动脉瘤等神经外科手术。现采用的MEP报警标准主要有两种：①MEP波幅降低大于基线的50%；②MEP波形的有或无作为损伤的指标。
2MEP在神经外科手术中的应用
术中脊髓损伤可由脊髓缺血、直接破坏、压迫、震荡或分离等原因引起，这些都可以影响脊髓运动传导束的完整性。MEP能直接、客观地反映脊髓运动传导束的机能状态，术中监测MEP能明显改善患者预后。小脑桥脑角肿瘤，特别是听神经瘤术中对面神经功能的保护至关重要，MEP监测使面神经功能损伤的概率大大降低，减少术后面神经瘫痪的发生。颅内动脉瘤手术过程中对载瘤动脉的临时阻断、重要血管误夹、脑组织过度牵拉、血管痉挛或小穿支血管损伤等术中事件引起的脑组织缺血是导致术后致残甚至致死的重要原因；MEP近年来用于动脉瘤手术，可实时评估运动系统的完整性。
3肌松药对MEP的影响机制
静脉麻醉药（丙泊酚、依托咪酯、氯胺酮、阿片类药物、右美托咪定等）对MEP影响较小，在实际临床麻醉中的应用基本不影响MEP的成功监测。虽然近乎所有吸入麻醉药都会在运动皮质、神经肌肉接头等部位抑制MEP下行传导，表现为波幅下降和（或）潜伏期延长，而对监测产生影响，但已有很多实验证实MEP的监测依然能实施并产生临床意义。肌松药对神经肌肉接头的影响比其他麻醉药对运动传导通路MEP波幅的干扰都要大。临床常规使用的肌松药使神经肌肉接头突触后膜除极，或与突触后膜乙酰胆碱受体竞争性结合，导致乙酰胆碱不能产生除极作用，而使能对神经传导兴奋产生反应的肌细胞数量减少，MEP产生的波幅就会减小，且这种作用对MEP的抑制呈明显的剂量依赖，神经肌肉阻滞程度越深，MEP波幅就越小，甚至无法引出。
4MEP监测下不同程度肌松的适用性
肌松药主要改变MEP波幅，而对潜伏期无明显改变。王芸等发现，单刺激模式下30%~40%的肌松程度对MEP监护可行。若以连续4个刺激计数判断肌松维持情况，Kalkman等推荐四个成串刺激（trainoffour,TOF）计数=1或2的神经肌肉接头阻滞程度，MEP在这一水平可记录到令人满意的程度。
若以TOF率为标准来控制肌松程度，刘海雁等在特发性脊柱侧凸后路矫形术中的MEP监测试验中推荐，全凭静脉麻醉背景下，术中维持TOF率在26%~50%的部分肌松程度不影响MEP监测，同时满足术中肌松要求，是该类手术的适宜肌松程度。
更多研究表明，TOF监测的T1值能提示获得稳定MEP监测的肌松程度。vanDongen等输注米库氯胺时维持T1处于基础值45%~55%即能稳定行MEP监测。但于琳琳等在阿曲库铵维持肌松时发现，T1处于基础值45%~55%时，经颅电刺激引起剧烈体动的发生率（34.78%）比T1处于基础值5%~15%时（4.35%）高得多。李传翔等认为术中使用顺苯磺酸阿曲库铵，当T1在基础值10%~15%时，既可维持MEP监测要求，又能满足手术需要的肌松程度。
根据TOF监测调整肌松药用量的操作繁琐、设备要求高，有研究者考虑术中以微量泵持续泵注一定浓度范围的肌松药，临床应用中更方便、有效。田娟对中效非去极化肌松药万可松的研究表明，可成功引出MEP的万可松泵入浓度为29~64μg·kg?1·h?1，万可松泵入浓度越低，MEP波幅越大，同时MEP监测电刺激时出现躯体抽动的概率也越高。其中万可松泵入浓度控制在40~64μg·kg?1·h?1时，既可保证术中记录到重复性好的具有可识别波幅、波形的MEP，又避免了对手术操作的干扰。王凌雁等研究表明，以0.04~0.08mg·kg?1·h?1的速度持续泵注顺苯磺酸阿曲库铵能使TOF率控制在25%，且此时应用与肌松恢复时相同的MEP监测刺激强度基本不出现体动，MEP波幅虽轻微下降，但程度不超过50％。洪岳禅报道，加大顺苯磺酸阿曲库铵持续泵注剂量至0.05~0.10mg·kg?1·h?1，单次刺激肌颤搐被抑制到20%~50%，仍可保证外科手术的进行及MEP监测。但此试验是以全凭静脉麻醉为基础加用七氟醚，而七氟醚对MEP有较大影响，对肌松药使用情况有干扰，影响了此试验肌松药剂量的准确性。
因此，要满足神经外科手术中MEP监测，又要尽量避免并发症发生，可在肌松监测下使TOF的T1值维持在基础值10%~15%，或持续泵注较低浓度的肌松药（顺苯磺酸阿曲库铵0.04~0.08mg·kg?1·h?1）是较为合理的选择。
氨基甾体类非去极化肌松药拮抗剂布瑞亭的临床应用已得到重视，亦被用于脊柱手术行MEP监测时肌松药作用的快速逆转，允许启动神经电生理监测而不延迟手术。布瑞亭给药时机和用药剂量多参照肌松药效应监测结果，TOF计数2时可予布瑞亭2mg/kg快速逆转氨基甾体类肌松药的中度阻滞作用；当强直刺激后TOF计数为1~2时，给予布瑞亭4mg/kg能快速逆转肌松药的深度阻滞作用。由于布瑞亭逆转氨基甾体类肌松药的有效性和快捷性，MEP监测时更容易调控此类肌松药的肌松程度。
5总结
综上所述，MEP对于神经外科手术中神经运动功能的保护至关重要。虽然肌松药会对MEP监测产生一定影响，但国内外学者已做了大量研究，通过不完全神经肌肉阻滞的方法来减少肌松药对其的干扰，如应用小剂量肌松药，并在肌松监测的条件下维持TOF计数或者TOF的T1值在基础值的一定比例范围内，几乎对MEP无影响，且能减少术中体动及MEP监测时刺激可能引起的不良反应。虽然在脊髓手术、听神经瘤手术等方面已得到大量应用，但在某些手术（如颅内动脉瘤）中还缺乏足够的实验数据支撑，在未来需要更多的研究来验证。
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