超声引导下坐骨神经阻滞

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来源：瑞金麻醉与围术期医学

前言

坐骨神经为全身最粗大、最长的神经，也是脊神经中骶丛的主要神经。近年来，多项研究表明，单独应用坐骨神经阻滞（Sciaticnerveblock）或联合腰丛、股神经阻滞，下肢手术患者的镇痛效果确切。肥胖、脊柱畸形及合并有基础疾病的老年患者行骨科手术，与椎管内麻醉相比，坐骨神经阻滞在安全性和可行性方面更具优势。

坐骨神经阻滞适应症：1.足踝部手术。2.坐骨神经复合阻滞（如坐骨神经+腰丛阻滞，坐骨神经+股神经阻滞等）可更广泛用于髋关节和膝关节等几近所有下肢术式，尤其适用于老年高危患者。.可用于肥胖或脊柱畸形等椎管内麻醉困难患者。

坐骨神经阻滞绝对禁忌：患者及家属拒绝或不理解该阻滞的具体管理；注射部位存在血肿或感染；正在接受抗凝治疗；存在阻滞部位远端的神经损伤等；

坐骨神经阻滞相对禁忌：存在出血倾向；患有中枢神经系统疾病（但大体尚稳定）；存在局部神经损伤等。

临床优势：1.在膝关节以远的骨科手术中，单次坐骨神经阻滞可以为大多数患者提供长达18小时的有效疼痛缓解，并且术后镇痛药物需求减少[4]。在膝关节手术中，坐骨神经联合股神经阻滞，镇痛效果优于闭孔神经联合股神经阻滞[5]。2.坐骨神经联合腰丛阻滞则适用于所有下肢手术的麻醉处理和术后疼痛治疗。.坐骨神经阻滞后患者血流动力学相对稳定[4]。4.超声引导辅以神经刺激仪定位神经之“双重引导法”在神经阻滞方面的广泛应用，提高了穿刺精确度，减少了穿刺时间，降低了血管及神经损伤的风险。超声引导下坐骨神经阻滞较为安全，且有较强的术后镇痛效果和较高的患者满意度。

本文将从解剖基础、不同入路的阻滞操作方法、临床应用等方面，介绍坐骨神经阻滞的相关内容。基础解剖

坐骨神经是人体最粗大的神经，来源于脊柱节段L4-S的神经纤维，是骶丛最大的分支。其自梨状肌下孔出盆腔，在股骨大转子与坐骨结节之间、股二头肌深面走行，于腘窝上方分成胫神经和腓总神经。坐骨神经支配上下孖肌、闭孔内肌、股方肌，髋关节，大腿的大收肌、半腱肌、半膜肌和股二头肌，小腿和足的全部肌肉(小腿前外侧面及足背肌，小腿后部肌)。坐骨神经支配部分大腿后部、膝关节后部和膝部以下除小腿内侧部（由隐神经支配）的感觉。坐骨神经在腘窝分为内侧的胫神经和外侧的腓总神经，胫神经支配小腿后面及足底的皮肤，腓总神经支配小腿外侧、足背及趾背的皮肤[7]。此外，坐骨神经还发出关节支分布于下肢关节内部，股方肌支支配髋关节囊后部的感觉，腓总神经关节支支配膝关节外侧区的感觉，胫神经关节支支配膝关节腘区的感觉。

图一：坐骨神经出盆腔示意图

图二：坐骨神经走行的解剖

翻译：

Longheadofbicepsfemoris股二头肌长头

Loweredgeofgluteusmaximus臀大肌下缘

Semitendinosus半腱肌

Semimembranosus半膜肌

Centreoflateralsurfaceofthegreattrochanter

大转子的侧面中心

Ischialtuberosity坐骨结节

Tibialnerve胫神经

Commonfibularnerve腓总神经

图三：坐骨神经的走行和主要分布简图

图四：坐骨神经的感觉分支及其分布

不同入路的阻滞操作方法

坐骨神经阻滞常用入路包括：骶骨旁入路，Labat入路（经典后入路），前入路，大转子水平侧方入路，大腿外侧入路（腘窝侧路），臀肌下入路，腘窝后路。

麻醉实施前，由麻醉医师与外科医师、巡回护士进行三方核查，核对患者信息，详细了解现病史、过敏史（尤其应注意局麻药过敏史）等，以及患者术前凝血功能、血小板功能及计数等。排除绝对禁忌症，并谨慎控制相对禁忌症后，再根据手术创伤部位和范围来设计阻滞方案，根据解剖条件选择阻滞入路。阻滞操作前应建立生命体征监测和静脉通路，告知患者操作风险及安抚患者情绪。给予镇静（如舒芬太尼+咪达唑仑，根据体重及年龄调整用量），尽量达成清醒镇静的效果，以便阻滞实施时可与患者进行言语的交流。谨慎摆放操作体位。

由于坐骨神经位置相对深在，实施超声引导下各种入路的坐骨神经阻滞，有条件时，均可同时辅以神经刺激仪引导定位，会有相当帮助。

神经刺激仪引导定位神经的条件：需有一台能够发放恒定刺激电流并可精确调定电流的神经刺激仪，需有能够与神经刺激仪匹配联结的神经刺激针。为了能够双重引导，该神经刺激针还必须在超声下清晰显影。

使用神经刺激仪，并不能看见神经，只能通过辨识所刺激到的目标肌肉（靶肌肉）的颤搐动作，来了解刺激针朝向靶肌肉所受支配的目标神经的方向；只能通过最低刺激电流（阈电流）强度的探寻及调定，来反映出刺激针针尖与神经的距离。初设刺激电流强度为1.0mA，脉冲持续时间为0.1ms，频率为2Hz。神经刺激针接近坐骨神经时，会引出相关肌肉的抽搐（其运动刺激体征表现为，胫神经：足跖曲内旋、脚趾屈曲；腓总神经：足背曲外翻）。将神经刺激仪的电流降至0.-0.5mA，如仍能看到目标肌肉的抽搐，则表示进针深度适宜。

1、骶骨旁入路

患者取侧卧位，患侧在上，患侧肢体屈髋屈膝，健侧肢体伸直。将髂后上棘与坐骨结节作一连线，凸阵超声探头垂直放置于此连线的上1/处，调整探头位置寻找骶骨和坐骨两个骨性标志，由浅入深可见皮肤、皮下组织、臀大肌，在臀大肌的深面可见高回声的坐骨神经横截面图像。平面内进针，观察针尖到达坐骨神经表面。针尖到达目标注射位置后，回抽无血，分次缓慢注入局麻药，并观察局麻药在神经周围的扩散。

优点：有研究表明，骶骨旁入路坐骨神经阻滞穿刺位置更接近骶丛，可阻滞整个神经丛。该阻滞方法有效性高，容易掌握和实施，比传统的Labat入路更有效，不仅能阻滞坐骨神经分支（胫骨和腓总神经），还可覆盖大腿后皮神经和臀部的感觉和运动部分。

缺点：骨折患者的体位改变会带来剧烈疼痛。双侧骶骨旁入路坐骨神经阻滞，可能产生术后尿失禁。

图五：骶骨旁坐骨神经阻滞体表定位

翻译：

Posteriorsuperioriliacspine（PSIS）：髂后上棘

Ischialtuberosity（IT）：坐骨结节

图六：超声下骶骨旁坐骨神经的定位

翻译：

Sacrum：骶骨

Ischialbone（IB）：坐骨

Sciaticnerve（SN）：坐骨神经

Gluteusmaximus（GM）：臀大肌

2、Labat入路（经典后入路）

患者侧卧位，患侧在上，患侧肢体屈髋屈膝，健侧肢体伸直。触摸髂后上棘、股骨大转子和骶管裂孔三点并做体表标记，将髂后上棘和股骨大转子作连线1，连线1中点向下作垂直线2，并将股骨大转子和骶管裂孔作连线，垂直线2和连线的交点即坐骨神经体表投影。将凸阵超声探头水平放置于此交点处，调整探头位置由浅入深可见皮肤、皮下组织、臀大肌和坐骨影，在臀大肌的深面、坐骨的浅面可见高回声的坐骨神经横截面图像，附近有臀下动脉走形。将超声探头旋转90°，可见坐骨神经纵轴图像。平面内进针，观察针尖到达坐骨神经表面。。针尖到达目标注射位置后，回抽无血，分次缓慢注射局麻药。

图七：Labat入路坐骨神经阻滞的体表定位

连线1：髂后上棘和股骨大转子

垂直线2：连线1中点向下作垂直线

连线：将股骨大转子和骶管裂孔作连线

图八：超声下Labat入路坐骨神经的定位

翻译：

Ischialbone（IB）：坐骨

Gluteusmaximus（GM）：臀大肌

Sciaticnerve（SN）：坐骨神经

优点：Labat入路坐骨神经阻滞起效快。其起效较腿中下段旁外侧入路坐骨神经阻滞更快。

缺点：骨折患者的体位改变会带来剧烈疼痛。穿刺位置较深，易使患者感到不适和疼痛。

、前入路

患者仰卧位，大腿取中立位。

首先将凸阵超声探头放置于腹股沟折痕下方约8cm处、探头平行于腹股沟折痕，调整探头位置寻找目标图像，由浅入深可见皮肤、皮下组织、股外侧肌和内收肌群（长收肌、大收肌）、以及骨性结构股骨，坐骨神经横截面呈高回声，位于股骨小转子上方内侧。由外侧平面内进针或平面外进针，观察针尖到达坐骨神经表面。针尖到达目标注射位置后，回抽无血，注射局麻药。如超声图像显示不清，也可考虑调整体位。有研究表明髋关节外旋45度，膝关节屈曲15度或45度是超声引导的坐骨神经前路入路的最佳位置。

图九：前入路坐骨神经阻滞体表定位

图十：超声引导下前入路坐骨神经的定位

翻译：

Adductorlongusmuscle（ALM）：长收肌

Adductormagnusmuscle（AMM）：大收肌

Vastuslateralismuscle（VLM）：股外侧肌

Femur：股骨

Sciaticnerve（SN）：坐骨神经

优点：平卧位能够明显减少体位搬动引起的疼痛。

缺点：前入路中，坐骨神经的位置比后入路更深[20]。由于坐骨神经位于下肢近端的位置相对较深，且常被股骨遮挡，因此定位神经较难。穿刺点距离股神经、股静脉和股动脉临近，穿刺时应避免相关损伤。

4、大转子水平侧方入

患者仰卧位，大腿取中立位。将凸阵超声探头放置于患肢外侧中上部，寻找大转子和坐骨结节的骨性结构图像，在坐骨结节附近可见股二头肌长头起点，坐骨神经位于股二头肌长头外侧[19]；调整探头，超声图像由浅入深可见皮肤、皮下组织、臀大肌和股外侧肌、大转子和坐骨结节，在臀大肌的深面可见高回声的坐骨神经横截面图像。由前侧平面内进针或平面外进针，观察针尖到达坐骨神经表面。针尖到达目标注射位置后，回抽无血，注射局麻药并实时评估局麻药扩散情况。

图十一：大转子水平侧方入路坐骨神经阻滞体表定位

翻译：

Adductorbrevismuscle（ABM）：短收肌

Adductorlongusmuscle（ALM）：长收肌

Adductormagnusmuscle（AMM）：大收肌

Anteriorsuperioriliacspine（ASIS）：髂前上棘

Bicepsfemorismusculus（BFM）：股二头肌

Gluteusmaximus（GM）：臀大肌

Greattrochanter（GT）：大转子

Ischialtuberosity（IT）：坐骨结节

Quadricepsfemorismuscle（QFM）：股四头肌

Tensorfasciaelataemuscle（TFLM）：阔筋膜张肌

Vastuslateralismuscle（VLM）：股外侧肌

图十二：超声下大转子水平侧方入路坐骨神经的定位

翻译：

Gluteusmaximus（GM）：臀大肌

Greattrochanter（GT）：大转子

Ischialbone（IB）：坐骨

Sciaticnerve（SN）：坐骨神经

优点：仰卧位可减少体位的搬动，操作简单可靠。有研究表明超声引导下的近端坐骨阻滞侧入路相比前入路阻滞效果更好。

缺点：大转子水平侧方入路坐骨神经阻滞的起效时间相对较慢，可能与坐骨神经外膜内包裹神经的结缔组织和脂肪由近端到远端逐渐增多，局麻药起效时间因此延长。

5、大腿外侧入路（腘窝侧路）

患者仰卧位，小腿下垫薄枕。坐骨神经在大腿的体表投影为大转子和股骨外上髁的连线，在此连线上多点均可进行外侧入路的阻滞。本文以大腿中下段外侧入路即腘窝侧路坐骨神经阻滞方法举例。将线阵或凸阵超声探头置于股骨干中下段外后侧。调整探头，超声图像由浅入深可见皮肤、皮下组织、股二头肌和股骨干，在股二头肌的深面可见高回声的坐骨神经横截面图像。注射方法同大转子水平侧方入路。

图十三：大腿外侧入路（腘窝侧路）坐骨神经阻滞体表定位

翻译：

Greattrochanter（GT）：大转子

Femoralepicondyle（FC）：股骨外上髁

图十四：超声下大腿外侧入路坐骨神经的定位

翻译：

Bicepsfemorismusculus（BFM）：股二头肌

Femur：股骨

Sciaticnerve（SN）：坐骨神经

优点：大腿外侧入路坐骨神经阻滞较大转子水平侧方入路进针深度更浅，穿刺、阻滞成功率及患者满意度更高，为一种后外侧入路坐骨神经阻滞的优化穿刺技术。

缺点：与大转子水平侧方入路坐骨神经阻滞相比，大腿外侧入路所引发的感觉及运动阻滞所需的起效时间更长。

6、臀肌下入路

患者侧卧位，患侧在上，髋部和膝盖弯曲约45°。将凸阵超声探头水平置于大转子与坐骨结节之间（即臀部皱痕处）[20]。调整探头，超声图像由浅入深可见皮肤、皮下组织、臀大肌、大转子和坐骨结节，在臀大肌的深面可见高回声的坐骨神经横截面图像。由外侧平面内进针或平面外进针，观察针尖到达坐骨神经表面。针尖到达目标注射位置后，回抽无血，分次缓慢注入局麻药。

图十五：臀下入路坐骨神经阻滞体表定位

图十六：超声下臀下入路坐骨神经的定位

翻译：

Greattrochanter（GT）：大转子

Ischialbone（IB）：坐骨

Sciaticnerve（SN）：坐骨神经

Gluteusmaximus（GM）：臀大肌

优点：臀肌下入路穿刺进针深度表浅，超声可更清楚地显示坐骨神经的走行及结构特征。

缺点：需要改变体位，可能带来疼痛。

7、腘窝后路坐骨神经阻滞

患者俯卧位，或侧卧位患肢在上。将线阵探头或凸阵探头水平置于腘窝上5~7cm上下移动探头，探查股后肌群。超声图像由浅入深可见皮肤、皮下组织、股二头肌和半腱肌半膜肌，在股二头肌、半腱肌和半膜肌之间的筋膜间隙可见高回声的坐骨神经横截面或其分支图像(腓总神经和胫神经)，并有腘动静脉伴行。平面外进针，观察针尖到达坐骨神经表面。针尖到达目标注射位置后，回抽无血，分次缓慢注入局麻药。

图十七：腘窝后路坐骨神经阻滞体表定位

图十八：超声下腘窝后路坐骨神经的定位

翻译：

Semitendinosus（STM）：半腱肌

Semimembranosus（SMM）：半膜肌

Bicepsfemorismuscle（BFM）：股二头肌

Sciaticnerve（SN）：坐骨神经

优点：与患者接受静脉自控镇痛的效果相比，超声引导的腘窝坐骨神经阻滞具备靶向准确、疗效确切、不良反应少、机体应激反应轻等特点。

缺点：腘窝入路坐骨神经阻滞需注意穿刺位点的坐骨神经是否已分支，以免阻滞不全。

临床应用

传统的椎管内麻醉对于下肢手术有着确切的镇痛效果，但下肢手术，尤其是骨科损伤手术，高龄患者多，体位摆放困难，脊柱畸形和脊柱周围软组织钙化导致操作难度加大。患者夹杂症多、用药多样，椎管内麻醉后更容易出现低血压等不良事件。超声引导下进行患肢的坐骨神经阻滞或坐骨神经复合阻滞，则不仅具有操作简单安全、阻滞效果确切的优点，也可以维持一定的交感张力、减少心血管不良事件的发生几率，同时避免术后头痛，尿潴留和脊柱血肿等椎管内麻醉相关的并发症。

1、单独坐骨神经阻滞：可用于足踝部手术。王爱群的研究发现，对踝关节手术，使用B超联合神经刺激仪引导坐骨神经阻滞，麻醉效果显著,并发症发生率低，且术后运动功能恢复较好，有利于患者早期活动与训练。

2、坐骨神经阻滞复合其它阻滞：对于下肢骨科手术患者，腰硬联合麻醉具有很好的镇痛效果，但其操作难度大、不良反应的发生率较高，影响患者术后的恢复。张湘东发现对于下肢手术患者，相比于常规的腰硬联合麻醉的方式，腰丛联合坐骨神经阻滞拥有定位准确和操作简单的特点，并且其相关并发症发生率较低。赵敏毅发现与腰硬联合麻醉相比，腰丛坐骨神经联合阻滞麻醉效果更显著，感觉神经和运动神经的阻滞效果更明显。年两篇meta分析表明与单独使用股神经阻滞相比，全膝关节置换术的患者联合应用坐骨神经阻滞，尤其在腘窝处进行坐骨神经阻滞，术后12个小时内可提供额外的镇痛效果。

、延长神经阻滞时程、加强神经阻滞效果的方法：坐骨神经阻滞置管可以延长阻滞时间，张锦芳、殷臣竹等人[4-5]发现超声引导下单独的连续腘窝坐骨神经阻滞或股骨外侧旁入路连续坐骨神经阻滞可用于足踝手术患者术后镇痛；喻翔卿发现超声引导下的连续隐神经与坐骨神经联合阻滞也能有效缓解踝部术后疼痛，减少阿片类镇痛药物使用量，提高患者舒适度。关于坐骨神经阻滞置管的用药方面，BrodnerG发现罗哌卡因0.1％提供无效的镇痛作用，罗哌卡因0.2％和0.％可提供等效的有效镇痛。兰飞,王天龙等人[8]的研究表明超声引导下0.2%罗哌卡因臀下入路连续坐骨神经阻滞应用于老年患者膝关节松解镇痛的半数有效背景量（MEBV50）为4.ml/h。多项研究发现，右美托咪定（1.0ug/kg）复合罗哌卡因用于神经阻滞时，不仅可以减少罗哌卡因的用量，还能延长镇痛时间、提高镇痛质量。蔡少彦发现右美托咪定（1.0ug/kg）用于老年患者单侧膝关节镜手术腰丛-坐骨神经阻滞时，可增强局麻药效果，且血流动力学稳定，不良反应较全身用药更低，因此是老年患者下肢手术较为安全有效的选择。由于外周神经阻滞连续导管法的实施涉及到耗材的供应等相关问题，我院正进一步切磋沟通中。连续的神经阻滞镇痛需要围术期完善的监护和跟进管理，需麻醉科APS小组和病房医生护士共同协作，并也应该让患者及其家属主动加入进来。