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1.颈部哑铃型肿瘤分型和手术策略；
2.上颈椎哑铃型肿瘤分型和手术策略；
3.并发症、复发率和再手术。
颈部哑铃型肿瘤（CervicalDumbbellTumors）多为神经源性的神经鞘瘤和神经纤维瘤，可向椎管内外生长。临床症状主要为颈部包块、神经根或脊髓受压症状。该疾病为脊柱外科、神经外科和头颈外科的交叉疾病。肿瘤的完全切除、脊柱的稳定和重建均存在较大难度和风险。本文将从颈椎哑铃型肿瘤、上颈椎哑铃型肿瘤的分型、入路选择、并发症和复发率等方面，结合文献做一简要介绍。
1颈椎哑铃型肿瘤
1.年Asazuma分型
年，Asazuma等对年-年57例颈部哑铃型肿瘤进行总结分析，并提出分型。其中42例资料齐全，男性24例，女性18例；上颈椎23例，下颈椎19例；累及硬膜内28例，不累计硬膜14例；神经鞘瘤38例，神经纤维瘤3例，恶性神经鞘瘤1例。
1.1.1分型如下：
I型：硬膜内+硬膜外
IIa型：硬膜外+椎间孔
IIb型：IIa型+椎旁
IIc型：椎间孔+椎旁
IIIa型：I型+椎间孔
IIIb型：IIIa型+椎旁
IV型：硬膜外+椎体
V型：硬膜外+椎板+后方
VI型：多个方向
1.1.2手术方式选择：
后路正中切口：I、IIa、IIIa、V型
后路+前路切口：IIb、IIIb、IV、VI型
1.年长征骨科分型
，肖建如等对年至年37例颈部哑铃型肿瘤进行总结分析，并提出分型。
其中男性18例，女性19例；平均年龄39岁；神经鞘瘤25例，神经纤维瘤3例，多发性神经纤维瘤5例，恶性神经鞘瘤4例。
首先将脊柱分成6个解剖区域：1.椎管内区2.椎弓根及椎间孔区3.椎板和棘突区4.椎体区5.椎间孔后外侧区6.椎间孔出口前外区，如下图所示
分型如下：
I期：1+2区，椎管及椎间孔；
II期：1+2+3区或1+2+3+5区，向后侵袭椎板或突入椎板间隙或椎板后；
III期：1+2+6区。穿出椎间孔并扩展到椎旁软组织；
IV期：1+2+4区，累及椎体；
V期：累及≥2个椎间孔；
其中I期+II期17例，III期13例，IV期5例，V期2例。
手术方式选择如下：
后路正中切口：I+II期17例+III期2例
后路+前路切口：III期11例+V期2例
后前路+椎体切除重建：IV期5例
1.年北医三院分型
年，刘忠军等对年-年46例颈部哑铃型肿瘤进行总结分析，并提出分型。其中44例资料齐全，男性29例，女性15例；平均年龄42.3岁；神经鞘瘤31例，神经纤维瘤9例，星形胶质细胞瘤4例；25例存在脊髓受压症状，13例存在根性疼痛；初次手术患者平均手术时间min，出血ml，复发后翻修患者平均手术时间min，出血ml。
首先提出三个解剖屏障和一条线：硬脊膜、骨皮质和颈深筋膜，硬膜外旁开4cm线，如下图。
具体分型如下：
1.硬膜内+硬膜外（后路手术）
2.脊髓或椎板后方（后路手术）
3.椎间孔内+旁开4cm（后路+侧块关节切除或侧路）
4.脊髓前方或椎体内（前路或侧路）
5.2+3型（后路+侧块关节切除）
6.3+4型（前路或后路）
7.1+2+3+4型（联合入路）
1.4下颈椎哑铃型肿瘤典型影像资料
1.4.1硬膜内+硬膜外+椎间孔
1.4.2硬膜内+硬膜外+椎间孔+椎体+椎旁（黄箭头：椎动脉，红箭头：颈动脉）
1.4.3硬膜内+硬膜外+椎间孔+后方（C）
2上颈椎哑铃型肿瘤
上颈椎哑铃型肿瘤最多的报道是Goel分别在年和年共发表的例病例资料的总结。
2.1年，60例病例报道
2.1.1上颈椎哑铃型肿瘤特点
A. 约占所有脊神经鞘瘤的13-26％，占所有颈神经鞘瘤的30-60％；
B. 年龄多为25-45岁；
C. 影像学神经受压明显，但神经症状较轻，均能行走；
D. 颈部疼痛麻木；
E. 肿瘤表面光滑；
F. 影像学瘤内均未见明显血运，术中仅见中小血管；
G. 易向后方生长；
H. 肿瘤通常较大，呈哑铃形，肿瘤均未包裹椎动脉和静脉丛。
2.1.2分型
分为3型
A：椎管内
B：椎管内外，侧块外缘以内
C：椎管内外，侧块关节以外
所有患者均采取后正中入路
2.2年50例病例报道
2.2.1临床特征
2.2.2肿瘤分型
2.3上颈椎哑铃型肿瘤典型影像资料
2.3.1椎管内
2.3.2椎管内外，侧块关节外缘以内
2.3.3椎管内外，侧块关节以外
2.3.4医院脊柱脊髓外科高延征医生的病例
术前MRI
术前CT（红箭头所指为肿瘤向骨质内生长）
术中大体照和术后影像（黄箭头所指为肿瘤向后方生长）
3
并发症、复发和再手术
3.1上表是文献中的数据，可见肿瘤完全切除率为50%-%，这与肿瘤的形态和主刀的选择有关。完全切除率高，并发症相应就多，复发率就低。
3.2常见并发症：暂时性运动和感觉功能障碍，脑脊液漏、血肿、感染、脑膜炎、脊柱不稳。严重并发症：脊髓损伤、动脉损伤致脑梗死。
3.3若未完全切除肿瘤，残留神经鞘瘤复发率为22.6%-29.6%，其中约1/3需要二次手术。再生长肿瘤的平均生长率为(1.0±4.4)mm/年。Ki-67标记指数越高，肿瘤越容易复发。术后需要多次复查MRI，明确肿瘤复发或再生长情况。
3.4下图为术后肿瘤复发
图A术前，图B术后1周，可见肿瘤残留，图C术后5月，肿瘤生长导致脊髓受压，图D二次手术后9月，肿瘤在椎管外复发
总之，颈部哑铃型肿瘤，尤其巨大哑铃型肿瘤，手术难度大、并发症发生率高、复发率和再手术率高，处理起来需要慎重。前辈们的分型和经验需要多研究学习。
审稿：王庆德
供稿：毛克政
编辑：张振辉
参考文献
1.AsazumaT,ToyamaY,MaruiwaH,FujimuraY,HirabayashiK.Surgicalstrategyforcervicaldumbbelltumorsbasedonathree-dimensionalclassification.Spine(PhilaPa).Jan1;29(1):E10-4.doi:10./01.BRS...76.PMID:.
2.JiangL,LvY,LiuXG,MaQJ,WeiF,DangGT,LiuZJ.Resultsofsurgicaltreatmentofcervicaldumbbelltumors:surgicalapproachanddevelopmentofananatomicclassificationsystem.Spine(PhilaPa).May20;34(12):-14.doi:10./BRS.0bea27a32.PMID:.
3.GoelA,MuzumdarD,NadkarniT,DesaiK,DangeN,ChaglaA.Retrospectiveanalysisofperipheralnervesheathtumorsofthesecondcervicalnerverootin60surgicallytreatedpatients.JNeurosurgSpine.Feb;8(2):-34.doi:10./SPI//8/2/.PMID:.
4.GoelA,KaswaA,ShahA,RaiS,GoreS,DharurkarP.Extraspinal-InterduralSurgicalApproachforC2Neurinomas-ReportofanExperiencewith50Cases.WorldNeurosurg.Feb;:-.doi:10./j.wneu..08..PMID:.
5.RyuSM,LeeSH,LeeKM,EohW,KimES.Subtotalresectionofcervicalschwannomasandgrowthrateofresidualtumors.JNeurosurgSpine.Feb22:1-7.doi:10./.11.SPINE.Epubaheadofprint.PMID:.
6.SohnS,ChungCK,ParkSH,KimES,KimKJ,KimCH.Thefateofspinalschwannomasfollowingsubtotalresection:aretrospectivemulticenterstudybytheKoreaspinaloncologyresearchgroup.JNeurooncol.2Sep;(3):-51.doi:10.7/s60---7.Epub2Jun30.PMID:.
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毛克政，医院脊柱脊髓外科主治医师，专注于脊柱疾病的诊断和治疗。
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