王树锋经臀后侧入路行髂骨截骨扩大坐骨大孔

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王树锋，李峰，薛云皓，等．经臀后侧入路行髂骨截骨扩大坐骨大孔显露骶丛神经的临床应用[J]．中华外科杂志，，59（9）：-．

经臀后侧入路行髂骨截骨扩大坐骨大孔显露骶丛神经的临床应用

王树锋　李峰　薛云皓　李文军　栗鹏程　殷耀斌　杨辰　李斌

｛医院手外科｝

随着高能量创伤后骨盆骨折的增加，腰骶丛神经损伤的发生率逐渐升高［1,2］。但盆腔内骶丛神经手术探查和显露均非常困难，限制了对腰骶丛神经损伤全面和深入的认识，使骶丛神经损伤的准确诊断和手术治疗方面的进展远远落后于臂丛神经损伤［3,4,5,6,7,8,9］。年Aramburo［10］介绍了经腹膜入路显露骶丛的方法，此入路可以显露上骶丛（L4~5，S1），但对于神经断裂者，由于操作空间有限及位置较深，难以完成神经修复手术，仅能行神经松解术［3］。而下骶丛（S2~4）和骶丛的汇合处以及臀上、下神经和坐骨神经的起始处位置更深在，几乎不可能通过这一入路进行充分显露。Linarte和Gilbert［11］报告了通过骶骨后入路显露骶丛的手术方法，此方法便于显露中央骶管及骶神经根管内的S2~4神经根，但难以显露盆腔内走行的骶丛神经。骶丛神经在梨状肌的深面汇合并延续为坐骨神经［12,13］，同时发出臀上神经、臀下神经和股后皮神经等末端分支。由于骶骨、梨状肌、髂骨的阻挡，经臀后侧入路很难暴露盆腔内的骶丛神经。在解剖学研究的基础上，我们设计了经后路骶骨截骨术，通过翻转梨状肌携带的骨瓣，可全程显露下骶丛神经（S2~4）、骶丛神经汇合处以及坐骨神经起始处，并成功应用于临床，取得了较好的效果［14］。为评估经臀后侧入路显露盆腔内的上骶丛的可行性，我们在尸体解剖研究的基础上，设计了通过髂骨截骨、扩大坐骨大切迹显露位于盆腔内的上骶丛神经（腰骶干及S1神经）的手术入路，并应用于临床，现将年7月至年11月收治的10例患者的临床资料报告如下。

资料与方法

一、一般资料回顾性分析年7月至年11月于我科行经臀后侧入路髂骨截骨、扩大坐骨大切迹以探查、修复骶丛神经损伤或切除骶丛神经肿瘤的10例患者的临床资料。男性4例，女性6例，年龄（38.0±9.3）岁（范围：26~56岁）。伤后或发病至手术时间平均10.4个月（范围：1.5~60.0个月）。骶丛神经损伤8例，其中交通事故伤3例，均伴有骨盆骨折；医源性损伤5例，均为盆腔内肿物在外院行腔镜手术后出现骶丛神经损伤。骶丛神经肿瘤2例，均以腓总神经麻痹发病，其中1例曾行腓总神经松解术，术后2年无恢复且出现小腿及足外侧疼痛并逐渐加重（表1）。本研究获得我院伦理委员会批准（批号：积伦科审字第06-59号），所有患者术前均签署手术知情同意书。表1　采用臀后路行髂骨截骨扩大坐骨大孔显露骶丛神经的10例患者的临床资料骶丛神经损伤的诊断根据体检、电生理检查及腰骶丛神经的磁共振神经成像（magneticresonanceneurography，MRN）进行综合判断。骶丛神经损伤的分型方式参照文献［13］。二、手术方法手术适应证：（1）骶丛神经损伤，MRN提示腰骶干或伴S1神经根的损伤部位位于盆腔内的远段；（2）骶丛神经在汇合处（梨状肌深面）断裂，需要找到盆腔内的腰骶干及或S1神经根做动力，进行神经修复；（3）上骶丛神经肿瘤，靠近坐骨大孔出口。禁忌证：（1）合并严重骨盆骨折，生命体征不稳定；（2）合并尿道或腹腔内器官破裂导致术区感染，未得到有效控制。患者全身麻醉后取俯卧位，以股骨大转子与坐骨结节连线的中点为标志点1，以患侧髂后上棘下3cm为标志点2，切口起自标志点1，与点2连线向近端延伸，之后沿骶骨后正中线延至S1棘突水平（图1）。依次切开皮肤和皮下组织，露出臀大肌，沿臀大肌肌纤维方向分开臀大肌。从竖脊肌背侧肌膜、骶骨及髂骨外侧剥离臀大肌起始处的附丽，牵开臀大肌暴露其深面的梨状肌。找到位于梨状肌下缘的坐骨神经，然后钝性分离梨状肌上缘，显露坐骨大切迹的骨性边缘并剥离臀中肌在髂骨上的附着，充分显露坐骨大切迹上方髂骨的背侧面、骶髂关节下缘以及臀上血管及神经。沿坐骨大切迹上方的髂骨背侧面进行截骨，内侧达骶髂关节，外侧达髋臼后柱的内侧缘（图2）。截骨块宽约2.5cm，长约3.0cm。在髂骨截骨窗内，寻找腰骶干、S1神经根及臀上神经的起始处。如果上述神经显露困难，可将截骨窗进一步潜行扩大，即在髂骨的深面进一步截骨而保留背侧骨质，以充分暴露上骶丛神经损伤区或肿瘤以及其近端正常的腰骶干和S1神经根。为了显露骶丛神经汇合处或坐骨神经起始处，可将梨状肌上缘靠近骶骨外侧缘处切开，必要时可联合骶骨外侧缘截骨将梨状肌翻转。术中测量髂骨截骨块的实际大小。如果神经根、神经干被骨折块或瘢痕组织压迫则进行神经松解。如果神经根或神经干或前后股断裂，找到其远近段，修剪至神经束正常处，然后则进行腓肠神经移植。对于神经根撕脱伤，可同时进行神经移位。对于神经肿瘤可将肿瘤切除并据具体情况决定是否同时行神经修复。术毕将髂骨截骨块原位回植，使用钢板进行内固定，并放置引流管。术后使用髋部支具固定4周，拆除支具后开始康复训练。图1　手术切口设计照片　图2　髂骨截骨线示意图（红色方框示截骨窗）三、观察指标及随访方法记录术中骶丛神经显露情况、术中探查结果以及神经修复的方法。测量髂骨截骨块的大小，记录术中出血情况。术后每个月进行门诊随访，行骨盆X线检查，持续至回植髂骨块达到骨性愈合，记录术后并发症。四、统计学方法采用SPSS22.0统计学软件对数据进行描述。正态分布的定量资料以xˉ±s表示，非正态分布的定量资料以M（QR）表示。

结果

本组10例患者均顺利完成经臀部入路行髂骨截骨扩大坐骨大孔显露上骶丛神经（腰骶干及S1神经根）的操作。术中出血量（）ml（范围：~ml）。髂骨截骨块长（2.9±0.4）cm（范围：2.5~3.8cm），宽（2.5±0.5）cm（范围：1.5~3.4cm）。术中无大血管损伤，术后无血肿形成，切口均一期愈合。术后随访29.8个月（范围：1.5~54.0个月），9例回植髂骨截骨块已愈合，1例术后随访时间1.5个月，尚未完全愈合。骶丛神经汇合处损伤3例（梨状肌深面损伤），其中2例在汇合处完全断裂，通过髂骨截骨扩大坐骨大切迹，均找到了断裂的腰骶干及S1神经根的近断端，并通过神经移植修复胫神经、臀下神经及腓总神经。另1例除腰骶干后股仍连续，行神经松解术外，其余部分均断裂，找到S1神经根近端通过神经移植修复胫神经，并用S2近端通过神经移植修复臀下神经。骶丛神经在盆腔内靠近坐骨大孔处损伤5例，其中3例为医源性损伤，2例为交通事故伤；除1例创伤性骶丛神经损伤为瘢痕组织卡压行骶丛神经松解外，其余4例通过此入路均找到了断裂的腰骶干及或S1近端，通过神经移植修复了胫神经，臀上、下神经、腓总神经（图3）。图3　左侧医源性骶丛神经损伤患者（病例2）经臀后侧入路行骶丛神经探查修复手术前、术中、术后图像：3A示术前磁共振神经成像检查图像，可见左侧腰骶干及S1神经根盆腔内断裂；3B示术前切口设计；3C示术中髂骨截骨窗，可见盆腔内断裂的腰骶干及S1神经近断端；3D示通过S1神经根近端神经移植修复坐骨神经的胫神经部分；3E示术后6个月X线片，可见髂骨截骨愈合2例盆腔内骶丛神经肿瘤靠近坐骨大孔，通过髂骨截骨，均清楚地显露了肿瘤的边界，其中1例腰骶干肿瘤压迫S1神经根并与之粘连，术中顺利将S1神经根与肿瘤剥离，由于此患者术前已出现腓总神经麻痹，并且术中见肿瘤内已无神经束组织，因此将肿瘤及腰骶干切除并行神经移植进行修复，术后病理为良性神经来源肿瘤。另1例术中见神经纤维瘤生长在腰骶干后股及S1神经根的后股上，术前腓总神经已完全麻痹且时间已超过1年，故直视下将腰骶干后股及S1后股完整切除未再进行神经移植修复，保留了腰骶干及S1的前股，同时修复了臀下神经，术后病理为丛状神经纤维瘤（图4）。图4　右侧骶丛神经丛状神经纤维瘤患者（病例10）经臀后侧入路行骶丛神经肿瘤切除与修复术前、术中、术后图像：4A示术前磁共振神经成像检查图像，可见右侧腰骶干及S1神经根丛状神经纤维瘤；4B示术中坐骨大切迹及髂骨截骨的范围；4C示扩大后的坐骨大孔，可见来源于腰骶干后股及S1后股的肿瘤；4D示通过S1神经的后股神经移植修复臀下神经，肿瘤切除后位于其前侧的腰骶干及S1前股；4E示切下的神经神经肿瘤标本；4F、4G示术后3个月X线片及CT图像，可见回植截骨块已愈合（红色箭头示髂骨截骨块回植处，蓝色箭头示固定骨块的钢板）

讨论

一、经臀后入路行髂骨截骨显露骶丛神经的设计理念骶丛神经的解剖特点是盆腔内骶丛神经组成复杂并与髂内动脉的分支伴行，行程长、位置深、周围空间狭小且表面被静脉丛覆盖。如果从前侧入路进入盆腔内显露骶丛神经，首先需将其表面覆盖的静脉丛结扎切断，才能显露骶丛神经。对于伴有骨盆骨折的骶丛神经损伤或医源性骶丛神经损伤，因盆腔内瘢痕组织多，并与骶丛神经表面的静脉丛粘连，分离结扎静脉血管时极易造成血管壁破裂，而导致致命性出血。另外，盆腔内骶丛神经的远端相当于“井底”，不论是分离神经还是神经修复或止血均操作困难。如果骶丛神经已经断裂，因断裂骶丛神经的回缩以及瘢痕组织的包绕，断裂的骶丛神经远端几乎不可能找到。因此，盆腔内骶丛神经损伤的探查及神经修复手术也被认为是“无人区”。从理论上推测，可经坐骨大孔进入盆腔，显露骶丛神经，其优点为无需先分离结扎骶丛表面的静脉丛，另外术野较浅，即使有血管破裂，止血相对容易。然而，由于梨状肌、骶骨及髂骨的阻挡，传统的后路手术方法难以进入盆腔内。梨状肌起始处位于骶骨前侧的骶前孔附近，止点在转子间窝，如果将骶骨外侧缘进行截骨，连同梨状肌向外侧翻转，不但能显露骶丛神经汇合处以及坐骨神经起始处，同时可显露S2~4神经根的盆内段。如果同时打开中央骶管，找到S2~4神经根的起始处，沿其向远端游离，可与盆腔内的S2~4神经根会合，即全程显露下骶丛神经。我们的初步临床应用结果证实了该方法的可行性［14,15］。然而其缺点是不能显露盆腔内的上骶丛神经，主要原因是腰骶干及S1神经根的盆腔内段走行在骶髂关节的前侧，由于骶髂关节的阻挡，单纯的骶骨外侧截骨及梨状肌翻转，无法显露腰骶干及S1神经根的盆内段。因此，在骶骨外侧截骨手术入路的基础上，依据解剖学研究，我们提出了经臀后侧入路行髂骨截骨扩大坐骨大孔，然后沿着骶丛的汇合处逆行向近端追踪至腰骶干及S1神经根，以解决上骶丛神经在盆腔内的显露难题。二、手术临床效果分析本组10例患者将坐骨大切迹上方的髂骨截除长、宽分别为2.9cm、2.5cm的骨块后，其中9例患者不但清楚地显露了腰骶干及或S1神经根断裂的部位，而且在盆腔内找到了断裂腰骶干及或S1神经根的近端，并通过腓肠神经移植成功修复坐骨神经、臀上神经以及臀下神经，另1例则在直视下进行了上骶丛神经松解。经后路髂骨截骨术可以充分显露盆腔内上骶丛神经的远段，如果结合骶骨外侧缘截骨及梨状肌的翻转，可同时显露骶丛神经汇合处，坐骨神经的起始处以及臀上、下神经。此入路不但可行而且克服了前路手术出血多，骶丛神经显露不清，无法进行神经修复操作等缺点。本组术中平均出血量约ml，降低了盆腔内骶丛神经探查修复术的风险，使既往的“无人区”变为一种常规手术，有利于骶丛神经损伤手术治疗的推广普及。本文主要对术中骶丛神经的显露情况进行报道，当然，骶丛神经断裂修复术后的疗效仍需要远期随访。在坚强韧带及肌肉的固定下，骶髂关节的活动度极小而稳定性非常大。从理论上推测，由于骶髂关节下缘的截骨范围有限，不会影响到骶髂关节的稳定性。另外，身体的负重是通过骶椎并经骶髂关节传导至髂骨及髋关节，然后传导至下肢。髂骨的截骨会减弱其强度，但由于截骨的体积有限，本组9例患者均实现骨性愈合，另1例术后随访时只有1.5个月，植骨块尚未愈合。术后亦未发生髂骨骨折。当然，髂骨及骶髂关节截骨块的大小对骶髂关节的稳定性及髂骨强度的影响，仍需要进一步的生物力学研究，为此术式提供更多科学依据。三、术中注意事项髂骨截骨时要充分显露坐骨大切迹的骨性边缘以及上方髂骨的背侧面、骶髂关节下缘、臀上血管及臀上神经，以更好地定位截骨部位，同时防止损伤臀上血管及神经。截骨线过于靠外侧，会损伤髋臼内侧壁，应引起重视。如果需要显露更近端的上骶丛尤其是腰骶干神经，可将腹侧的髂骨再行潜行截骨，即保留更多的髂骨背侧皮质，减少术后对髂骨强度的影响。

参考文献

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[1]GoodellCL.Neurologicaldeficitsassociatedwithpelvicfractures[J].JNeurosurg,,24(5):-.DOI:10./jns..24.5.0.

[2]PattersonFP,MortonKS.Neurological

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