改良乳腺癌根治术主要是指保留胸大小肌，同时保留内外侧胸神经，并对腋窝淋巴结进行清扫，术后常引起急性疼痛和肩关节活动受限。胸椎旁神经（thoracicparavertebralnerve，TPVN）阻滞已广泛应用于乳腺癌根治术后镇痛。由于TPVN阻滞不能有效阻滞来源于臂丛的胸内侧神经和胸外侧神经以及胸长神经和胸背神经，导致术后腋窝和上臂的镇痛不完善。此外，TPVN阻滞可能并发气胸、脊神经根损伤、交感神经阻滞、低血压的潜在风险。胸神经（pectoralnerves，Pecs）阻滞是通过在胸大肌和胸小肌之间，胸肩峰动脉胸肌支旁边注入局麻药，可阻滞胸内侧神经和胸外侧神经，即PetsI阻滞，可以用于乳腺手术中麻醉及术后镇痛等。近年来，Blanco等提出PecsII阻滞尤其适用于乳腺全切和腋窝淋巴结清扫，是一种极具临床应用前景的镇痛技术。Hussain等荟萃分析旨在评估PecsII阻滞和TPVN阻滞用于乳腺癌术后镇痛效果的差异性，其结果发表于年9月的Anesthesiology杂志。目的本荟萃分析旨在评估PecsII阻滞和TPVN阻滞用于乳腺癌术后镇痛效果的差异。方法据库搜索针对评估PecsII阻滞和TPVN阻滞用于乳腺癌根治术后镇痛效果的差异性的研究。主要观察指标是术后24h口服吗啡的累计消耗量和静息时疼痛评分曲线下面积。同时分析了阿片类药物相关的副作用、长期预后情况（如慢性疼痛和阿片类药物依赖）。1、纳入标准纳入实施了PecsII阻滞的成年乳腺癌手术的随机或半随机研究。入选手术类型为乳腺肿瘤切除术或腋窝手术，包括乳房切除术、部分乳房切除术伴或不伴腋窝淋巴结清扫、前哨淋巴结活检。排除单纯的整容手术（如隆胸、乳房缩小术或乳房重建）。但并不排除乳腺肿瘤切除联合一期乳房重建者。单纯全身镇痛（即无区域阻滞）或椎旁神经阻滞。排除使用切口局麻药浸润的研究。2、搜索方法系统搜索NLM、MEDLINE、ExcerptaMedica、EMBASE、Cochrane等数据库。检索时间为年11月至年8月25日。检索关键词包括：乳腺癌手术、胸神经II阻滞、胸神经阻滞、胸神经、术后疼痛、疼痛控制和术后镇痛。3、纳入研究的选择两位独立审查员最初根据标题和摘要筛选了文献检索结果，随后根据全文内容进行再次筛选。如果两位审查员对文献存有分歧，就展开讨论。如果仍无法达成一致意见，第三位审查员对所讨论的研究进行评估并做出最终决定。4、数据提取采用标准化数据提取表，所有数据提取均由两名独立审查员进行，一式两份。在数据提取不一致的情况下，便展开讨论。如果不能达成一致意见，第三位审查员对所讨论的数据进行评估并作出最终决定。所有数据的主要来源是以表格或数字形式报告的数字数据。采用图形数字化软件提取纯图形形式的数据。5、主要和次要结果主要结果是：（1）术后24h口服吗啡的消耗量；（2）术后24h静息时疼痛评分曲线下面积。6、统计分析对于连续数据，提取其均值和SD。如原文未提供以上数据，则使用中位数和四分位数来换算，或依据均值和95%置信区间采用统计转换来估算。连续数据采用随机效应模型逆方差方法合并分析，二项分类数据采用Mantel–Haenszel法的随机效应模型进行合并并分析。主要结局P0.认为统计具显著差异，其他次要结局P0.01认为统计具显著差异。结果经数据库搜索初步筛选得到符合标准的文献篇。经过筛选，最终纳入14项随机对照研究。共纳入例乳腺癌手术患者，其中例接受PecsII阻滞，例接受椎旁神经阻滞，例接受单纯全身麻醉。9项研究（例）比较了PecsII阻滞和单纯全身麻醉，5项研究（例）比较了PecsII阻滞和椎旁神经阻滞。文献筛选流程见下图1。纳入研究的基本特征见下表1：研究中使用的神经阻滞技术和镇痛方案详见下表2。在11项研究中PecsII阻滞在术前完成，2项研究在全身麻醉诱导后完成，1项研究未明确规定阻滞时间。主要观察指标：1、术后24h累积口服吗啡消耗量。对于PecsII阻滞与单纯全身麻醉组，所有8项研究（例：PecsII阻滞，例vs单纯全麻组，例）均记录了24h口服吗啡累积消耗量。分析发现，PecsII阻滞显著减少了24h口服吗啡的累积消耗量，其平均差为30.5mg（95%CI:?42.2,?18.8）（P0.）。5项研究比较了PecsII阻滞与椎旁神经阻滞（例：PecsII阻滞vs椎旁神经阻滞）。分析发现，两组间在术后24h累积口服吗啡消耗量无显著性差异，其平均差为为?6.2mg（95%CI:?13.3,0.8）（P=0.）。2、术后24h静息时疼痛评分曲线下面积。PecsII阻滞与单纯全身麻醉组相比，术后静息时疼痛评分曲线下面积的平均差为-4.7cm·h（-5.1,-4.2）或-1.2cm（-1.3,-1.1）（P0.）。PecsII阻滞与椎旁神经阻滞相比，术后静息时疼痛评分曲线下面积的平均差为-1.5cm·h（-2.2,-0.8）或-0.4cm（-0.6,-0.2）。但是两者差异的绝对值小于具有临床意义的24h静息时疼痛评分曲线下面积（-3.3cm·h）。此外，阿片类药物相关副作用或其他长期预后方面均无显著性差异。结论
与单纯全身麻醉相比，PecsII阻滞在乳腺癌术后24h内可显著降低疼痛强度、减少吗啡用量，且镇痛效果优于TPVN。证据支持将PecsII阻滞纳入多模式镇痛，可以作为TPVN的替代方法。
醉翁之艺点评
乳腺癌的发病率很高，手术治疗是其首选治疗方案。乳腺癌手术术后可产生中重度急性术后疼痛，镇痛不全将导致阿片类药物需求增加，预后不良，甚至引起术后慢性疼痛。据报道，乳腺癌手术后慢性术后疼痛和长期阿片类药物依赖的风险分别为29%和11%。因此，安全可靠的围手术期镇痛措施可改善长期预后。
PecsII阻滞是胸部神经阻滞的一项全新技术，此路径可有效阻滞肋间臂神经、第2、3和第4肋间神经、胸长神经。有效阻滞以上神经才能在乳腺癌手术期间提供完善的镇痛。Blanco等研究表明，PecsII阻滞可为乳腺癌改良根治术患者术后提供良好镇痛效果。最近，Bashandy等进行的一项研究亦显示，较单纯全麻相比，接受PecsII阻滞的乳腺癌患者可获得更低的VAS疼痛评分和更少的吗啡消耗量。
此外，TPVN阻滞下的患者常常抱怨腋窝和上臂区域的疼痛不适，原因在于TPVN阻滞不能阻滞胸内侧神经、胸外侧神经、胸长神经和胸背神经，导致术后镇痛不全。相反，PecsII阻滞则可完善阻滞以上神经支配区域，从而有效控制乳腺癌术后疼痛。当然，这也可能导致术后早期评估神经保留效果造成干扰。
此外，与TPVN相比，PecsII阻滞可显著降低血管损伤、低血压、广泛硬膜外腔或蛛网膜下腔阻滞、气胸、神经损伤等并发症，在保证镇痛效果的同时，有效提高围术期患者的安全。
综上所述，PecsII阻滞是一项安全有效的镇痛和麻醉技术，与单纯全身麻醉和TPVN阻滞相比，在乳腺癌术后24h内可显著降低疼痛强度、减少吗啡用量、降低操作风险，并提供有效的术后镇痛，可安全有效地应用于乳腺癌手术患者的术后镇痛。
（编译：张建海；审校：李金宝）
原始文献：HussainN,BrullR,McCartneyCJL,etal.Pectoralis-IIMyofascialBlockandAnalgesiainBreastCancerSurgery:ASystematicReviewandMeta-analysis.Anesthesiology.Sep;(3):-.
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1.醉翁之艺开篇辞——李金宝
2.围术期低血压与老年患者预后系列之一：患者术中低血压与术后急性肾损伤相关
3.围术期低血压与老年患者预后系列之二：老年患者术中低血压与术后心肌损伤相关
4.围术期低血压与老年患者预后系列之三：老年患者术中血压波动与术后谵妄相关
5.围术期低血压与老年患者预后系列之四：患者术中非严重低血压与术后30天死亡率相关
6.“围术期低血压与老年患者预后”系列之五：综述：术中低血压对非心脏手术患者预后的影响
7.“ERASForElderly”系列之一：ERAS策略在老年结直肠手术中的应用
8.“ERASForElderly”系列之二：术前贫血和内科夹杂症影响高龄患者全膝/全髋关节置换术后康复
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