产科案例：肩难产致臂丛神经损伤
基本案情
20XX年1月18医院住院分娩，新生儿患儿出生后家属发现其右上肢活动障碍，发生医患争议。
1.某医院住院病历摘要
20XX年1月18日产科病历病程记录摘要：患者，24岁，因“孕37+3周，下腹胀痛5小时，阴道流液半小时”于20XX年1月18日入院。Lmp20XX年3月18日（B超推算Lmp20XX年4月28日），Edc20XX年2月5日。孕期在建卡产检正常。查体：身高cm，体重65.5kg。宫底高37cm，腹围98cm，头位，入盆，宫缩25”/4-5’，胎心音次/分，胎儿估重：克。骨盆测量：髂棘间径24cm，髂嵴间径26，骶耻外径21cm，坐骨结节间径8.5cm。肛门指诊：头先露，居S-2，胎膜已破，羊水清，宫口开3cm，中骨盆未见异常。初步诊断：1.孕2产0孕37+3周头位临产；2.巨大儿？
20XX年1月18日分娩谈话记录摘要：诊断：⑴孕2产0孕37+3周头位临产；⑵巨大儿？分娩中可能出现的异常情况：···⑻如因难产需要行助产手术（儿头吸引、产钳、臀位助产）或剖宫产，另签相关手术协议书。...⑽胎儿偏大，经阴道试产有肩难产，锁骨骨折，臂丛神经损伤，新生儿窒息、死亡，软产道损伤，产后出血等危险因素发生可能。患者书写“了解情况，要求阴道试产”并签名。谈话医师：XX签名。
20XX年1月18日23:40产时记录+抢救记录摘要：产妇于今23:21在会阴侧切下取LOA位娩出一活男婴。胎儿头娩出后，前肩娩出困难，予产妇屈髋屈膝，按压耻骨联合上，以拉后肩法娩出。Apgar评分1分钟4分（呼吸0，肌张力1，心率1，肤色1，反射1），立即给予清理呼吸道，复苏囊正压给氧等，新生儿生命体征好转，5分钟评10分，10分钟10分。新生儿右上肢肌张力较低，左上肢肌张力正常，新生儿科会诊拟“新生儿窒息；产瘤；右上肢肌张力弱查因”转新生儿科，新生儿体重克。
2、某医院患者婴住院病历摘要
患儿患者婴因“窒息复苏后1+小时”入院”于20XX年1月19日00:30入院。入院诊断：新生儿窒息；产瘤；巨大儿；右上肢肌张力、肌力弱查因。
出院诊断:新生儿窒息；产瘤；巨大儿；右臂丛神经损伤;新生儿缺血缺氧性脑病;蛛网膜下腔出血;新生儿高胆红素血症。
3、XX医院患儿肌电图报告单摘要：检查日期：20XX年4月14日。诊断意见：提示右侧臂丛神经严重损伤之电生理表现（累及上中、下干）。
4、XX医院患儿住院病历摘要
患儿因“生后右上肢活动异常至今”入院，入院查体：右上肢无明显自主活动，肌张力不高，被动肩外旋，正常，Horern’s征（+）。辅检：XX医院肌电图：右臂丛损伤。入院诊断：右产瘫。患儿入院后于20XX年5月4日麻醉下行“右臂丛神经探查修复术”，术中见：C5断裂伴部分撕脱，C6～T1撕脱。20XX年5月4日补充诊断：右臂丛神经损伤4型（C5～T1神经根受损）。
医患双方争议要点
患方：某医院在患者分娩前已诊断胎儿可能为巨大儿，但医方没有告知产妇可采取剖宫产手术方式；医方在接生过程中处置上存在过错导致患儿臂丛神经损伤，医方过错与患儿臂丛神经损伤之间存在直接因果关系。
医方：在患者的分娩过程中，履行了阴道分娩的告知义务，并严格按照分娩机制进行接产，不存在医疗过错，患儿臂丛神经损伤考虑为阴道分娩并发症所致。
分析说明
《妇产科学》：巨大胎儿手术产率及死亡率均较正常胎儿明显增高，当产力、产道、胎位均正常时，常因胎儿过大导致头盆不称而发生分娩困难，如肩难产。《中华妇产科学》：剖宫产可减少80%～95%的臂丛神经损伤，但并不能完全杜绝臂丛神经损伤。某医院在患者诊疗过程中已考虑到胎儿为巨大儿的可能性，而且已判断到在阴道分娩时并有发生臂丛神经损伤的可能，医院在《产科孕妇住院分娩谈话记录》、《产科孕妇住院分娩知情同意书》仅对阴道分娩向患方进行了告知，而未对“巨大胎儿”临床上可放宽剖宫产手术适应症及巨大胎儿采取剖宫产手术分娩的利弊向患者进行告知，某医院存在未充分履行告知义务的过失。
3、《病历书写基本规范》第三条规定：病历书写应当客观、真实、准确及时、完整、规范。《妇产科学》记载：凡胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿的双肩，称为肩难产。肩难产发生时，胎肩不能及时娩出，可造成胎儿窘迫，胎死宫内，新生儿窒息，臂丛神经损伤……。医院产时记录+抢救记录，患者在第二产程中出现了“肩难产”并发症，某医院采取了的综合助产方法，医院产程观察记录表、产时记录+抢救记录对胎头下降记录不全，没有记录患者出现肩难产的情况下，新生儿娩出所用的时间、胎心变化、处理措施等情况，违反了《病历书写基本规范》的相关规定。鉴于新生儿出生后被诊断为：新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病、右臂丛神经损伤等症，说明患者在发生肩难产时胎儿未能及时娩出，以及助产处置欠妥当，才会导致发生相应的损害。某医院病历书写不规范。
《临床诊疗疗指南-妇产科学分册》“新生儿产伤”中记载：胎儿娩出过程中发生的机械性损伤称产伤。臂丛神经麻痹为胎儿娩出时牵拉颈部用力过度所致，引起肢体完全或部分麻痹。外院手术见：C5断裂伴部分撕脱，C6～T1撕脱，说明分娩时C5～T1神经根受损严重，患儿右臂医院助产处置欠妥当有一定关系。
综上所述，某医院在对患者的诊疗过程中，存在未充分履行告知义务的过失；书写的病医院的医疗行为符合诊疗规范。患儿右医院助产处置欠妥当有关。根据新生儿右臂从神经损伤发病特点及损伤的严重程度（患儿手术记录记载：C5断裂伴部分撕脱，C6～T1撕脱），某医院的医疗过失行为与患儿发生右臂丛神经损伤的损害后果之间存在一定的因果关系。
参与度是指多个原因导致一个特定后果时不同的原因在后果中的原因力（或作用力）。医疗过错参与度是指当损害后果是由于医疗过错行为和患者自身原因共同引起时，医疗过错行为在损害后果中原因力的大小。
医方诊疗行为与其后果的因果关系及参与度需考虑以下因素：患者自身因素，胎儿体重；肩难产为不可预测的并发症；医方未按诊疗常规及未尽到注意义务等，某医院的医疗过失行为与患儿发生右臂丛神经损伤的损害后果之间存在一定的因果关系。
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