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股骨髁上及髁间骨折的治疗历来是一个难题。这些骨折常是不稳定的粉碎性骨折，多发生于老年人或多发伤者。大部分股骨髁上骨折可采用交锁髓内钉或钢板螺钉技术，今天就来了解一下股骨髁上骨折逆行髓内钉固定的手术技巧。
适应证与禁忌证
逆行髓内钉可用于AO/OTA分型A、C1、或C型的股骨远端折(即：合并或不合并髁间骨折的髁上骨折，同时没有显著的股骨髁粉碎骨折)。该髁上骨折线必须尽量靠近端，以便有足够安置至少两个远端锁钉的距离。
逆行髓内钉的相对适应证：①多发伤患者；②双侧股骨骨折；③病态性肥胖；④远端干骺端骨折；⑤合并脊椎骨折；⑥同侧股骨颈、髋臼、髌骨、或胫骨骨折；⑦通过患侧膝关节下截肢。
相对禁忌证：①粗隆间骨折；②膝关节活动受限；③低位髌骨；④开放性骨折。
体格检查/影像学检查
常见的受伤机制为合并内翻、外翻或旋转力量的轴向负荷。
在骨质较差的老年患者中，该损伤可见于单纯的屈膝动作摔伤，但在年轻患者则需较高能量的创伤。
体格检查必须包括全面的评估以排除附加合并伤的可能。
必须评估合并骨盆、同侧髋臼、股骨颈、股骨干、髌骨、胫骨平台及胫骨干等部位骨折的可能性。
①必须评估患膝韧带的稳定性，但在伤后初期可能评估难度较大。
②股动脉和腘动脉损伤的风险较高(特别是存在膝关节后脱位的患者)，应对腘动脉、足背动脉和胫骨后动脉触诊评估其搏动及血流。
③应对患肢的感觉和运动功能进行评估。
在创伤情况下，必须更广泛的考虑，并根据高级创伤生命支持指南进行适当的评估。
体检的典型表现包括压痛、肿胀和畸形。典型的畸形包括患肢缩短、后部顶端成角和远端片段向后移位。应利用夹板轻轻地减少大体的畸形并准备进行影像学检查。
可发生开放性骨折，贯通大腿前部为最常见，并可能导致股四头肌肌肉或肌腱损伤。
X线平片
基本影像检查包括膝关节，股骨和髋关节的正侧位片及骨盆正位片。
A：正位片；B：侧位片
可考虑附加骨折部位的45°斜位片，以评估较复杂的关节内骨折或标准影像学视角没有明确界定骨折。
骨折线的评估包括移位、对齐、粉碎、与关节内的相关程度和与关节线的一致性。
电脑断层扫描(CT)有助于对怀疑复杂的关节内骨折和骨软骨病变的诊断和制定术前计划。
核磁影像对评估怀疑韧带和肌肉肌腱损伤有较大帮助。
血管造影可显示减弱或缺失的血流的位置，也可显示不断扩大的血肿，或通过开放伤口的动脉出血。动脉血管破坏多见于骨折部位，动脉造影应在血管外科医生的协助下，可作为“一次性”检查在手术室完成。
外科解剖学
骨性解剖
“股骨髁上”表示股骨髁和干骺端与骨干之间的交界地带（股骨远端9~15cm）。
在远端骨干与干骺端的交界，股骨在冠状面分成内侧和外侧髁，在矢状面股骨髁往后方隆起。因此，股骨干延长至髁间窝中心，靠后交叉韧带止点往前0.5~1cm，并在髌股关节面的边缘。
股骨干往前屈曲。
股骨干轴线通常是在相对远端髁表面绘制垂直线9°(范围7~11°)的外翻角。
正常轴向旋转使股骨后髁表面在冠状面对齐时股骨颈旋转8°~14°。
▲骨性解剖
肌肉和韧带止点
股四头肌(股直肌、股内侧肌、股中间肌和股外侧肌)，腘绳肌(股二头肌、半腱肌、半膜肌)，收肌群和腓肠肌内侧与外侧头影响作用于股骨远端的主要变形力量。
在肱骨髁上骨折，变形力量通常会导致短缩、远端片段向后移位和顶点向后移位和顶点向后成角。
▲肌肉与韧带止点解剖
神经血管结构
股动脉和静脉从后方通过内收肌群的内收肌裂孔并在股骨髁上部与股骨内侧密切联系，继续通往股骨下端后通过腘窝绕至后方。
膝上外侧与内侧动脉在近股骨髁上缘从股动脉分支，并向前围绕股骨髁。
坐骨神经与股骨髁上区域有密切联系。一般横向分支腓总神经，同时胫骨神经主干维持在后方中线，双方仍然比较接近在股骨后方下降到膝关节的水平。
▲神经血管解剖
手术技巧
1体位
患者以仰卧姿势放置在一个射线可穿透的手术台上，这样，整个累及的股骨长度均可进行X线透视成像。
手术的肢体被放置在一个射线可穿透的可调节“A”字形框架，使膝关节屈曲90°。足悬挂床以上以方便术中对腿的牵引和操纵。
▲患者体位
手术腿准备和悬吊至髂骨水平。
术中X线机从患者健侧垂直进入，容许机器能按要求拍摄前后位、侧位和股骨髁间窝的影像。
▲手术图片
不需要使用止血带。
入路/显露
可经皮插入或通过一个开放的钉子进入入路放入逆行髁上钉。
①经皮插入可用于单纯的肱骨髁上骨折或移位较少并能利用闭合的方法充分复位的髁间骨折。
②移位的髁间骨折必须利用开放式进行解剖复位。
开放技术
①标准中线纵向皮肤切口。
②内侧髌骨旁切开关节囊，暴露股骨关节面。
经皮技术
①通过在髌腱内侧缘的小切口行内侧髌骨旁分离，该切口一般为~4cm。
②软组织保护器是在扩孔时用来保护肌腱和髌骨底面。
▲手术切口
3骨折复位与固定
任何髁间骨折片必须在利用股骨髁上骨折髓内钉固定前复位和固定。对移位的髁间骨折，应经开放切口直视下暴露远端股骨关节面以进行对关节面的解剖复位，如果使用的是经皮穿刺技术，复位在影像下进行并确定。
可经皮放置克氏针穿越骨折线，或利用大钩钳放置在骨折线两端的股骨髁上以做临时固定。
固定物一般是横跨骨折线经皮分别在股骨髁的前部与后部植入至少两枚部分螺纹的6.5mm空心螺纹钉将内外侧股骨髁固定，并在螺钉之间预留下足够置入髓内钉的距离。克氏针应被移除。
▲示意图
下一步是固定股骨髁上骨折。
可利用手动牵引或一系列更直接的方法进行髁上骨折复位。
可跨股骨髁的前部横向插入牵引针，向前移动牵引针，加牵引、往往能帮助矫正股骨髁上骨折的典型远端骨折片的顶点向后成角。
此外，可以在髌骨两端的股骨髁以前后方向插入骨圆针以控制股骨远端骨折片。
最后，可使用股骨延长器固定骨折片于适当的长度并对齐，注意避免Schanz钉阻碍髓内钉的入路。
如上所述，使用经皮技术或开放技术曝露髁间窝。
在这两种技术，髓内钉的起点被确定为后交叉韧带股骨止点往前0.6~1.cm。
在内侧向外侧的平面，术野应在股骨髁关节缘之间等距离或靠内1~mm。
▲髓内钉的起点
使用经皮技术时，利用影像确认正确的起点非常重要。
在前后位，起点位于髁间窝的中心；在侧位，起点位置在Blumensaat线的前方。起点应对准前后位和侧位股骨干的中轴。
A：前后位；B-C：侧位
在透视的引导下，在髓内针起点插入导针，向近端推进，并在前后位与侧位的股骨干远端的中心深入3~5cm。
通过导丝钻开股骨髓腔。
▲通过导丝钻开股骨髓腔
在透视下，经骨折部位插入圆头导针至股骨干内，利用前后位和侧位影像确认导针在髓腔内。
▲经骨折部位插入圆头导针至股骨干内
股骨髁上骨折所用的逆行性股骨钉可长或短。短股骨髁上逆行钉只延伸至股骨干远端。全长逆行钉的设计可延伸至股骨小结节近端，使最近端的锁定螺钉在小结节的水平。
A：髓内钉和插入手柄装置
B：髓内钉和十字螺钉插入导向尺
在0.5mm直径递增进行扩孔直到骨皮质震颤。扩孔通常是大于要插入的钉子的直径1~1.5mm。
逆行髁上钉被安装在其置入手柄，并通过导丝插入髓内，同时注意钉的植入方向正确地与股骨干前曲配合。钉的远端应放置在离(至少平齐)髁间窝关节面的深处，以免撞击髌骨关节面。
▲逆行髁上钉被安装在其置入手柄，并通过导丝插入髓内，同时注意钉的植入方向正确地与股骨干前曲配合
利用螺钉安装定位装置经皮置入远端的锁定螺钉，在透视的确认下检查螺钉在前后位和侧位的位置。最少使用两枚螺钉。
A：利用螺钉安装定位装置经皮置入远端的锁定螺钉
B：前后位片
C：侧位片
当远端骨折片与髓内装置固定后，作最后的调整使与近端股骨折片的长度和旋转对齐。
根据使用的植入物类型，置入近端锁定螺钉方法可能有所不同。
对于短型逆行钉，可选择使用定位装置或徒手技术，一般从外侧至内侧置入螺钉。
对于全长逆行钉，只能使用徒手技术，而且螺钉一般从前到后置入，但可因应特殊的置入物上孔的排列而有所不同。
利用徒手技术时，钻头和螺丝的位置和对齐的方式是通过透视束与锁定螺钉孔轴对齐实现。重要的是要确认螺钉在正交平面的位置(和长度)。
拆除髓内钉安装定位装置并分层缝合关闭伤口，包括关闭在经皮技术时纵向分裂髌腱造成任何缺口。
术后应进行前后位和侧位的X线片检查，以确认正确的对合。
▲前后位和侧位
4术后护理和预后
在患者全身麻醉恢复前可使用限制膝关节活动的夹板（膝关节在伸直位）固定，以作保护。
术后可立即开始康复，练习髋关节、膝关节及踝关节的运动范围。患者应可以容忍的情况下尽快进行早期膝关节屈伸运动，并在术后4~48小时内利用或不利用连续被动活动机器下进行。
更积极的治疗，包括负重活动和加强股四头肌和腘绳肌力量的锻炼，应逐渐开始，并在术后临床评估与原骨折的性质和稳定性的考虑下进行。
患者应允许早期轻度负重，并继续使用限制膝关节活动的夹板进行负重至完全负重为止。
随着逐渐增加负重，AO/OTA分型A型骨折患者可允许4~6周后完全负重。
C1和C型骨折患者不应允许完全负重至少1周。
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