项目管理求职招聘微信群 http://liangssw.com/bozhu/12746.html治疗的利器-理学检查
诊断的第二步是全面仔细的理学检查，主要目标是症状(疼痛和/或不稳定)。疼痛的部位可能显示出哪个结构受到了损伤，这对诊断和制定治疗方案非常有帮助，而且两条腿都要检查。
外侧支持带应仔细触诊和评估:
外侧支持带上方的压痛，特别是支持带连结髌骨的部分，是前膝疼痛患者中非常常见的(90%)。
进行髌骨滑动测试来评估外侧支持带的紧绷性：此测试膝关节屈曲30°、股四头肌放松，将髌骨分为四个纵向象限。将髌骨向内侧推，如果仅有一个象限或者更小的内侧位移表示外侧方有过度紧张，这种测试会引起外侧支持带的疼痛。
也可以髌骨倾斜测试来检测外侧支持带的紧绷，且会经常进行检测：
正常的膝关节，在完全伸展时，髌骨可以从外侧边缘远比在两髁连轴处更易被提起。相反，若髌骨倾斜为0°或更小表示外侧支持带紧绷。
外侧韧带的紧绷现象在前膝部疼痛患者中是非常普遍,Ficat说明这正是过度外侧压力综合症的特点。
髌骨轴压测试(或髌骨磨碎测试):
可作为系统检查的一部分，因为它会引起源于髌股关节面的前膝部疼痛。我们也可进行持续的膝关节屈曲测试，当结果为阳性时(疼痛的出现)，意味着髌骨是疼痛的来源，可能是骨内压力增加所引起的。
为了进行轴压测试，我们用手掌在各种膝关节的弯曲角度时将髌骨压在滑车上。此外，本测试还可确认髌骨关节软骨发生病变的位置。随着膝关节屈曲，髌股接触区从髌骨近端移位至股骨。因此，近端的病变大约在膝关节屈曲90°时产生疼痛和弹响声；相反，远端的病变则是在早期的膝关节屈曲时是压痛感。
在持续屈曲测试中，患者仰卧在治疗床上，膝关节放松地伸直。然后膝完全屈曲并持续稳定地保持弯曲45秒。如果病人在15至30秒的无痛间歇时期后有抱怨疼痛加剧，则测试结果为阳性。
,Allen和他的同事发现，伴有前膝关节疼痛的患者中，髌骨近端肌腱病变和异常的髌骨运动轨迹之间存在显著相关性。因此，为了排除髌骨肌腱病变，所有病例均应触诊髌骨下极。这个测试我们向下按压髌骨近端处，髌骨的下极会向前倾斜，这个动作让我们可触诊髌腱近端附着处。然而，在运动员测试中，经常会在髌骨下极的髌腱附着处有轻微的压痛，但只有中度和严重的压痛才具有价值的。
此外，Hoffa的脂肪垫应该经常也可以被感觉到，因此它也可能是疼痛的来源。最后，也要触摸已存在的疤痕，并且用蒂奈尔氏征来测试神经瘤。如果注射局部麻药可以立即缓解疼痛，也可以协助确认诊断结果。
检测髌骨的不稳定性
更重要的是，外科医生应该评估不稳定发生的方向。我们必须注意到，并非所有的不稳定都是向外的;部分髌骨存在着内侧不稳定，也有部分患者存在多方向不稳定。通常，最常见的不稳定方向是向外的。
费尔班克斯(Fairbanks)的髌骨惊恐测试:
当阳性时(膝关节屈曲20°至30°时，髌骨外侧移位引起疼痛和肌肉防御收缩)，表明髌骨外侧不稳定是患者病情的重要组成部分。当测试者用手执行膝盖测试时，病人会迅速收回腿，从而避免任何接触，或者抓住检查人员的手臂，测试结果也可视为阳性。
为了评估不稳定性，我们还可进行了髌骨滑移测试。髌骨内侧或外侧移位大于或等于3个象限，则髌骨滑移试验指示有外侧或内侧的约制不全。
内侧髌骨不稳定远不如外侧髌骨不稳定常见，但值得怀疑的是，尤其是那些在不必要或过度的复位手术或外支持带松解后仍有症状的患者。我们先不在这讨论。
软组织的灵活性
评估股四头肌、腘绳肌、腓肠肌和髂胫束的灵活性是非常重要的，因为仔细检查病理后往往与这些结构的灵活性下降有关。这些结构的紧绷性表示需要特定的拉伸练习和可能需要调整训练。
测试股四头肌的灵活性:
患者俯卧，一手被动弯曲膝盖，另一手稳定骨盆以防止髋部代偿性屈曲。我们可以用屈膝的程度来测量股四头肌的松紧度。股四头肌回缩的迹象是:(1)不对称，即一个膝盖的弯曲与另一个不同;(2)大腿前部的紧绷感;(3)骨盆因髋部的弯曲而抬高。评估股四头肌挛缩是很重要的，因为它可以直接增加髌骨和股骨之间的接触压力。
评价股四头肌萎缩是具有重要的意义:
当股四头肌较弱时，它的减震器作用失效，因此髌股关节负荷增加。这可以解释下楼梯时的疼痛。前膝疼痛综合征患者通常可见和可触及的股内侧斜肌(VMO)萎缩。年，Spencer和他的同事发表了一项研究，说明膝关节积液在产生反射抑制和随后的四头肌萎缩中的作用。他们发现，VMO抑制是大约由20-30毫升的关节内液体产生的。这可能会导致动态错位，这可能解释了半月板或韧带损伤术后前膝疼痛的可能性。因此，在康复中必须适当的控制积液。
使用“J”符号来检查髌骨运动轨迹。患者坐在检查台上，双腿悬于一侧，膝弯曲90度，再要求患者主动将膝伸展到完全伸展的位置。正常情况下，髌骨随着膝伸展时呈一条直线运动，然而，当髌骨股骨排列不整齐(PFM)时，随着膝关节的伸直，髌骨向近端和外侧延伸，髌骨的运动轨迹呈倒“J”形。
测试腘绳肌的灵活性:
患者仰卧，髋部弯曲90度。然后请病人伸直他或她的膝。如果不能完全伸直，则是腘绳肌挛缩，可用测量腘窝角来表示挛缩程度。大多数年轻运动员的腘窝角度在到度之间。腘绳肌的紧绷意味着伸展膝关节所必需的股四头肌力量要增加，因而增强了髌股关节反作用力(PFJR)。腘绳肌紧张也可能与脊椎滑脱有关。
评估腓肠肌的紧绷表现:
在膝伸直与脚轻微内翻时执行一个被动踝关节背屈，通常这应该达到15°。本测试还可排除腰椎神经根病或髓核突出，其表现为前膝部疼痛(转移痛)。腓肠肌的紧绷，就像腘绳肌的紧绷一样，当膝关节维持在弯曲的位置时，会增加PFJR的力量。此外，踝关节背屈受限会使得距下关节内翻增加，导致胫骨内旋增加，进而对髌股关节的生物力学产生有害影响。
髂胫束ITB:
髌股关节疼痛患者的髂胫束ITB通常较紧。这导致髌骨外侧移位和倾斜以及髌骨内支持带的虚弱。
使用Ober测试来评估ITB的灵活性:
这个测试患者健侧躺；在患侧腿在上，底部健侧腿的臀部和膝盖完全弯曲，以消除腰椎前凸。然后，检查人员将患者的膝部和臀部弯曲90度。之后，尽可能的被动外展患侧髋部，并伸展大腿，使它与身体的其余部分保持一致(中立的位置)，这可使ITB处在最大的伸展位。在最大拉伸时触摸在股骨外侧髁近侧的ITB，会对ITB过紧的患者带来严重的疼痛。在这个位置，我们请病人放松，大腿应可被动地内收。如果大腿仍然悬在桌子外，测试结果为阳性(挛缩的ITB)。如果大腿下降到内收的位置，测试结果为阴性(正常的ITB)。
正如我们所见，有髌股关节问题的患者通常表现为灵活性不足，但也有部分患者可能有过度活动性。因此，评估韧带的松弛度是很重要的，与年龄匹配的对照组相比，高活动性患者发生髌骨脱位的频率要高6倍。此外，髌骨脱位时的关节损伤在高活动度患者中较少发生。
足部检查
足部检查也是必不可少的，如同内翻脚在前膝部疼痛的起源中起着重要的作用。此外，脚长度测量也很重要，因为脚长度的差异可能与短腿的前膝疼痛有关。
正常膝关节体态的异常(膝内翻、膝外翻、膝屈、膝反屈)和股骨、胫骨的旋转异常都必须考虑在内。在这种情况下，增加的股骨前倾和内扭转与髌股的病理密切相关。内旋比外旋大30°以上表示有股骨前倾，股骨前倾和股内扭转的增加会导致股四头肌角度的增加，从而使髌骨在股四头肌收缩时产生较大的向外位移；这造成髌股韧带内侧张力的增加，也使得髌骨外侧和滑车韧带外侧的应力的增加。这最初是产生疼痛，后来是不稳定、软骨软化和髌股骨关节病的原因。而疼痛本身会导致股四头肌萎缩，使症状加重。医生建议的股四头肌锻炼经常会使受损的关节负荷过重，从而增加股四头肌的抑制作用，而荒谬的是，这反而会导致更大的萎缩。另一方面，如果髋关节活动受限且疼痛时，则可能指示有髋关节病理(如Perthesdisease佩尔特斯疾病、股骨头骨骺滑脱或髋关节骨关节病)的存在，表现为前膝部疼痛。因此，评估病人的髋部以排除膝关节的转移疼痛是非常重要的。当膝本身没有引起压痛时，医生必须考虑来自髋或腰椎转移痛的可能性。此外，必须排除髋部屈曲挛缩，因为它会导致步行时膝关节屈曲增加，从而导致PFJR力增加。
最后，评估膝关节韧带的稳定性。例如，拉克曼试验(Lachmantest)，枢轴移位(pivotshift)和后抽屉操作(vers))，这些对确定可能导致年轻患者前膝疼痛和不稳定的因素非常重要。
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