连续股神经阻滞联合浸润麻醉用于全膝关节置

本文原载于《中华麻醉学杂志》年第5期

全膝关节置换术后疼痛直接影响膝关节功能锻炼和康复，目前连续股神经阻滞是全膝关节置换术后主要的镇痛方法，可达到较满意的术后镇痛效果[1]，但临床上仍有镇痛不全发生[2,3]，原因为膝关节周围的神经支配主要有股神经、坐骨神经、闭孔神经，连续股神经阻滞不能完全阻滞膝关节周围神经。而连续股神经阻滞联合坐骨神经阻滞的效果欠佳，且不能及时发现手术因素导致的神经损伤[4]。浸润麻醉是全膝关节置换术后多模式镇痛的方法之一，可较好地缓解术后疼痛，且副作用少[5,6]，操作简便，可避免或减轻全身给药的不良反应。本研究拟评价连续股神经阻滞联合浸润麻醉用于全膝关节置换术患者术后镇痛的效果，为该类手术患者选择适宜的术后镇痛方法提供参考。

本研究已获本院医学伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。年1月至年12月于本院行单侧全膝关节置换术患者90例，ASA分级Ⅰ-Ⅲ级，年龄50～80岁，体重45～90kg，性别不限。无阻滞部位感染和阻滞侧严重神经损害，无注射药物过敏史，无药物依赖史，无肝、肾功能不全，无精神疾病病史。采用随机数字表法，将患者分为3组(n＝30)：连续股神经阻滞＋浸润麻醉组(A组)、连续股神经阻滞(B组)和连续股神经阻滞＋单次坐骨神经阻滞组(C组)。

入室后，开放静脉通路，监测脉搏血氧饱和度、心电图和有创动脉压。取仰卧位，标记股动脉搏动最强处，穿刺点选择股动脉外侧1.0～1.5cm、腹股沟韧带下1.0cm处，常规消毒铺巾，局部麻醉后选用连续神经丛阻滞套件(55mm，18GContiplexD，B.BraunMelsungenAG公司，德国)，StimuplexHNS12连接神经刺激仪(B.BraunMelsungenAG公司，德国)，45°向头端进针，在1.0mA电流刺激下诱发股四头肌收缩或者髌骨跳动，减小电流到0.3～0.5mA仍可诱发上述反应，回抽无血后，通过针芯注射0.5%罗哌卡因(批号：IL，AstraZeneca公司，瑞典)20ml，退出针芯后向头侧置入留置导管，深度10cm，固定导管。C组上述操作结束后行单次坐骨神经阻滞。患者健侧卧位，屈髋屈膝45～60°，取股骨大转子和髂后上棘连线，其中垂线向远端与股骨大转子和骶管裂孔连线的交点为穿刺点，常规消毒铺巾，局部麻醉，用穿刺针(mm，21GContiplexA，B.BraunMelsungenAG，德国)垂直进针，在1.0mA电流刺激下诱发足趾背屈或跖屈，减小电流到0.3～0.5mA仍有运动，注射0.33%罗哌卡因20ml。

于股神经阻滞起效(股四头肌不能收缩)后进行全身麻醉。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑2.0mg、芬太尼(批号：H，宜昌人福药业有限责任公司)3.0μg/kg、异丙酚1.0～2.0mg/kg、顺式阿曲库铵0.15mg/kg后插入喉罩，行机械通气，维持PETCO～45(1mmHg＝0.kPa)。麻醉维持：静脉输注异丙酚3～4mg·kg-1·h-1，吸入2%～3%七氟醚，切皮前静脉注射芬太尼50～μg，间断追加顺式阿曲库铵4mg。术中按晶体液∶胶体液为2∶1输注乳酸钠林格氏液和羟乙基淀粉溶液。

A组上假体之前，于关节囊后部注射混合药物20ml，上完假体缝合之前，左右侧副韧带及切口处注射混合药物20ml。混合药物为罗哌卡因2.5mg/ml、芬太尼2.5μg/ml、甲泼尼龙琥珀酸钠(批号：A，PfizerManufacturing公司，比利时)1mg/ml。B组依照上述方法注射生理盐水40ml。

待患者自主呼吸恢复满意后拔除喉罩，转入麻醉恢复室。离开手术室之前指导患者使用AM自控电子镇痛泵(AceMedical公司，韩国)。将留置导管连接镇痛泵行PCA，镇痛药物为0.2%罗哌卡因ml，背景输注速率5ml/h，PCA剂量5ml，锁定时间30min，持续镇痛48h。采用口服曲马多50mg进行补救镇痛，维持VAS评分≤5分。

于术后4、8、12、24和48h时记录静态VAS评分，于术后8、12、24和48h时记录动态VAS评分。记录术后48h内曲马多用量。于术后12、24、48h时评价患肢运动功能，拔除股神经阻滞导管后72h时评价患肢感觉和运动功能。感觉功能：用酒精棉棒测试患侧和对侧股神经支配区域(股骨中段前方皮肤)感觉功能，双侧感觉一致为正常，感觉不一致为股神经感觉功能恢复延迟。运动功能：采用改良Bromage评级评价患肢运动阻滞程度，0分：下肢活动正常；1分：能运动膝关节和踝关节，但不能运动髋关节；2分：能运动踝关节，不能运动膝关节；3分：完全不能运动。记录置管处渗血/液、切口感染情况和恶心呕吐的发生情况。

采用SPSS19.0统计学软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用单因素方差分析。偏态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)[M(Q)]表示，组间比较采用秩和检验。计数资料比较采用χ2检验。P0.05为差异有统计学意义。

3组患者年龄、性别构成比、身高、体重、ASA分级构成比比较差异无统计学意义(P0.05)，见表1。

与B组比较，A组术后4～24h、C组术后4～12h时静态VAS评分降低(P0.05)；与C组比较，A组术后4～24h静态VAS评分降低(P0.05)。术后48h时3组静态VAS评分比较差异无统计学意义(P0.05)，见表2。

与B组比较，A组术后8～24h、C组术后8h时动态VAS评分降低(P0.05)；与C组比较，A组术后8～24h时动态VAS评分降低(P0.05)；术后48h时3组动态VAS评分比较差异无统计学意义(P0.05)，见表3。

A组、B组和C组曲马多用量分别为0(15)、50()和50()mg。与B组或C组比较，A组曲马多用量降低(P0.05)；B组与C组曲马多用量比较差异无统计学意义(P0.05)。

3组患者置管处渗血/液、恶心呕吐发生率比较差异无统计意义(P0.05)。3组均未见切口感染。见表4。3组恶心呕吐未行特殊处理均好转；3组置管处渗血/液的患者中A组1例加压包扎处理，B组2例术后24h更换敷料1次，C组1例加压包扎处理，其余患者少量渗液，未行特殊处理，未影响术后镇痛效果。

3组患者拔除股神经阻滞导管后72h时患肢运动功能、感觉功能均恢复正常。与B组比较，A组术后各时点患肢运动阻滞评分差异无统计学意义(P0.05)；与C组比较，A组和B组术后12h患肢运动阻滞评分降低(P0.05)。3组患者术后24、48h和拔除股神经阻滞导管后72h时患肢运动阻滞评分差异无统计学意义(P0.05)。见表5。

术后镇痛时关节腔注射药物主要包括：长效局麻药、NSAIDS、阿片类药物、肾上腺素和糖皮质激素。罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药，心肌毒性和中枢神经毒性较弱。芬太尼是人工合成的强效麻醉镇痛药，为阿片类受体激动剂。研究表明，外围组织也表达阿片受体，在手术创伤后可被激活[7]。Stein等[8]的研究表明，关节镜术后患者膝关节腔注射小剂量吗啡可产生明显的镇痛效果，而阿片类药物特异性拮抗剂纳洛酮可逆转这种作用。糖皮质激素不仅具有局部抗炎作用，还能减轻创伤引起的局部应激反应，加快恢复，不影响伤口愈合[9]。全膝关节置换术患者关节腔注射糖皮质激素，有助于减轻术后疼痛，减少术后吗啡用量，缩短住院时间[10,11]。因此本研究选择罗哌卡因、芬太尼和甲泼尼龙琥珀酸钠进行浸润麻醉。不同研究所使用的混和药物的组成大概为：罗哌卡因(2.5～5.0mg/ml)、糖皮质激素(1～2mg/ml)和芬太尼(2.5～5.0μg/ml)，术后镇痛时间为6～48h[12,13,14]。本研究中所选用的药物浓度相对较低，主要是为了预防药物过量中毒以及对膝关节运动功能的影响。

本研究结果表明，与单纯连续股神经阻滞及其联合坐骨神经阻滞比较，连续股神经阻滞联合浸润麻醉患者术后早期曲马多用量降低，术后静态和动态VAS评分降低，提示该方法可避免单纯连续股神经阻滞及其联合坐骨神经阻滞的不足，可提供较充分的术后镇痛效果。

本研究中，术后12h时连续股神经阻滞联合单次坐骨神经阻滞组患者运动阻滞程度高于其他2组，说明该组患者由于坐骨神经被阻滞而影响肌力恢复，但是A和B组运动阻滞程度无明显差异，说明浸润麻醉不会影响患者膝关节的活动和肌力，而且能提供更加完善的术后镇痛，有利于患者进行膝关节功能锻炼。

本研究中3组患者术后恶心呕吐和渗血渗液等发生率均无差异，且程度均较轻，均未见切口感染，未影响到术后连续股神经阻滞的镇痛效果，提示连续股神经阻滞联合浸润麻醉并不增加患者不良反应的发生，安全性较好。

综上所述，连续股神经阻滞联合浸润麻醉可为全膝关节置换术患者提供更加充分的术后镇痛效果，且不影响感觉和运动功能恢复，安全性较好。

参考文献（略）

（收稿日期：-11-14）

（本文编辑：周晓云）

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