白癜风该怎么治 http://pf.39.net/bdfyy/zjdy/180304/6079778.html本文出自《美国骨科医师协会骨科疾病诊疗教程》第八章脊柱外科—腰椎间盘突出症！
同义词
髓核突出Herniatednucleuspulposus(HNP)
腰椎神经根病Lumbarradiculopathy
神经源性腿痛Neurogeniclegpain
坐骨神经痛Sciatica
定义
椎间盘的组成包括髓核（包含II型胶原的凝胶样物质，能够缓冲轴向的压力）、纤维环（包围髓核的特殊韧带结构，能够帮助稳定脊柱）以及上下软骨终板。腰椎负重和扭动等活动会增加髓核的压力。腰椎间盘突出的发生是由于椎间盘内容物由相对薄弱的后外侧纤维环产生的裂缝突出至腰椎管内腰骶神经根附近。腰椎间盘突出症（经常被称为坐骨神经痛）会产生疼痛、麻木或一侧或双侧的下肢无力。疼痛的原因一部分是由于对神经根的直接机械性压迫，另一部分是由于髓核中物质对神经根产生的化学性刺激。
腰椎间盘突出最常发生于腰4-5或腰5-骶1水平，主要累及腰5或骶1的神经根。发生在其他近端节段的椎间盘突出只占全部的5%。
腰椎间盘突出症在人群中的发病率约为2%。尽管只有10%患者会出现超过3个月的临床症状，但患者数量仍然庞大，约有60万的患者。这些患者中大多数可通过非手术治疗改善症状，但经非手术治疗后仍有症状的患者需考虑通过手术治疗以改善其生活质量。
临床表现
腰椎间盘突出症的症状一般为突发，也可以隐匿发展。单侧下肢放射痛常出现于急性腰痛发作之后，是因为最先开始的后外侧椎间盘突出导致腰痛，随后髓核突出进入椎管，刺激神经根产生坐骨神经痛。
疼痛程度通常很严重，坐下、行走、站立、咳嗽、打喷嚏等行为会使疼痛加重。通常而言，疼痛会从患侧臀部沿下肢后侧或后外侧向下放射至踝部或脚（图1）。患者很难通过调整姿势来缓解疼痛。
??图1：图示腰骶神经根病患者的典型疼痛区域。
一般情况下，患者取仰卧位同时在双膝下垫上枕头，或取侧卧位同时双下肢屈曲，能够使疼痛稍缓解。
上腰椎椎间盘突出（腰1-腰4神经根压迫）引起的疼痛位于大腿前部，一般不会放射至膝以下。
检查
体格检查：患者取站立位，观察躯干是否向健侧倾斜（图2）。患者也具有前屈受限伴椎旁肌肉节律障碍（即不对称收缩）。取坐位，进行坐姿直腿抬高试验。随着患侧膝关节伸展可紧张坐骨神经，患者会向后倾斜以缓解髓核对神经根的压迫。这个体征与腰椎间盘突出有高度相关性。更明确的是健侧直腿抬高试验：当健侧下肢被抬高时，患者诉在患侧臀部或坐骨神经痛。此外，还要评估腰骶部神经根的运动和感觉功能以及跟腱反射。
??图2：照片示躯干向健侧弯曲，是腰椎间盘突出症患者的体征之一。
在患者仰卧的时候，对受累和未受累的下肢进行仰卧直腿抬高试验。此试验旨在牵拉腰5和骶1神经根。患侧直腿抬高受限出现在多种腰椎疾病中，但是健侧直腿抬高试验阳性（抬高未受累下肢的时候疼痛发生在受累下肢或半边臀部）对腰骶神经根病的诊断特异性较高。进行反向直腿抬高试验可牵拉上位腰椎神经根。（图3）典型体征包括如下：
?腰3-4椎间盘突出（腰4神经根）可能会产生胫前无力、麻木、大腿疼痛，以及膝反射不对称。约5%的椎间盘突出发生在该水平；
?腰4-5椎间盘突出（腰5神经根）可能会产生拇趾伸肌无力、足部上部和第一趾蹼区麻木，以及大腿后外侧和小腿后外侧疼痛。腰4-5水平的腰椎间盘突出并没有特异性的腱反射检查。因此，检查拇长伸肌尤其重要，这可能是确诊L5神经根病的唯一体征。
?腰5-骶1椎间盘突出（骶1神经根）可能会产生拇趾屈肌和腓肠肌-比目鱼肌无力、提踵行走无力、足外侧麻木、小腿后部疼痛，以及踝反射不对称。
??图3：图示常见腰椎神经根病的典型运动、感觉和反射等体格检查特征。（引自KasserJR,ed:OrthopaedicKnowledgeUpdate,ed5.Rosemont,IL,AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons,,pp-.)
辅助检查：X线可显示退变性改变，但无特异性发现。如果症状持续4周以上，或有明确神经功能障碍，亦或作为外科手术前评估，需要进行MRI检查以明确诊断（图4）。除非有进展的神经症状或者不能忍受的疼痛，MRI并不是常规检查。对于腰椎手术后出现放射性症状复发的患者，可以使用增强MRI去区分复发的椎间盘突出和瘢痕组织。
??图4：手术前轴位MRI显示突出的椎间盘（箭头）。
鉴别诊断
?马尾综合征（肛周麻木，尿失禁或尿潴留，肛门括约肌肌张力降低，双下肢受累）
?脱髓鞘病变（阵挛）
?椎管外神经卡压（腹部或盆腔肿块）
?髋或膝关节炎（髋关节内旋减少，膝关节畸形或积液）
?股外侧皮神经卡压（仅有大腿外侧感觉受累）
?椎管狭窄症（老年人群）
?胸髓受压（阵挛，强直状态，感觉过敏，腹壁反射异常）
?转子滑囊炎（无肌张力改变，疼痛低至外侧大腿和小腿，粗隆压痛明显）
?血管功能不全（足背动脉搏动减弱或消失，跛行，营养相关变化）
疾病的不良结果
腰椎间盘突出症可能继发马尾神经综合征并伴有永久性运动丧失、尿失禁和感觉麻木。此外，还可发生神经根功能障碍，表现为感觉减退、疼痛或无力。
治疗
非甾体药物可用于急性期，同时需制动1-2天。麻醉类药物可能对部分急性期患者有效，但使用不应超过7天。患者应该避免坐位、长时间站立或行走。医生需告知患者大多数椎间盘突出治疗后不会出现后遗症。
大多数腰椎间盘突出症的患者会在3-4周内改善。如果没有改善，则需要由专科医生进行评估。
在急性腰痛中描述的康复手段对腰椎间盘突出症的患者同样适用。患有腰骶神经根病和腰椎间盘突出症的患者需要更多的时间康复，然而，患者通常需要调整运动方式至少4到8周。有氧调节和躯干力量训练有利于疾病预后。经保守治疗症状不缓解或者生活质量明显下降的患者需要进行椎间盘摘除手术。若神经症状较重或进展，出现如马尾神经综合征，需急诊手术治疗。
可以考虑在X线引导下进行的硬膜外类固醇注射（6周内最多使用3次）。但是，对于有神经损伤的患者此类注射应该被禁止。尽管神经损伤并发症的风险较低，硬膜外类固醇注射在使用时不应该忽视这些风险。同时，如果患者症状并没有缓解，不应进行重复注射。目前，缺乏I级循证医学证据支持推拿、牵引或针灸治疗腰椎间盘突出症。
治疗的不良后果
非甾体消炎药可能导致胃、肾脏或肝脏的并发症。年，美国FDA再次强调：非甾体类消炎药有诱发心脏疾病和中风的可能，并指出：即便在开始使用一种非甾体类消炎药的数周内也可发生。尽管给予保守药物治疗，但仍可能发生神经损伤进展或持续性麻木和无力。
转诊决策/危险信号
有以下情况的患者需要进一步评估或转诊：马尾神经综合征、尿潴留、肛周麻木、运动功能丧失、严重的单一神经根麻痹、神经症状进展、持续6周以上的放射性疼痛、难治性小腿疼痛，或影响患者日常活动的复发性坐骨神经痛。
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