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动静脉穿刺术是国家医师资格考试实践技能考试操作之一。是一个合格医学生必须掌握的基本技能。
中文名
动静脉穿刺术
介绍
动静脉穿刺术是国家医师资
适应证
严重休克需急救的病人
适应证2
麻醉或手术期以及危重病人
目录1介绍
2动脉穿刺技术
?适应证
?禁忌证
?术前准备
?操作步骤
?注意事项
3静脉穿刺技术
?适应证
?术前准备
?操作步骤
?注意事项
介绍编辑
动静脉穿刺术是国家医师资格考试实践技能考试操作之一。是一个合格医学生必须掌握的基本技能！
动脉穿刺技术编辑
适应证1.严重休克需急救的病人，经静脉快速输血后情况未见改善，须经动脉提高冠状动脉灌注量及增加有效血容量。
2.麻醉或手术期以及危重病人持续监测动脉血压。
3.施行特殊检查或治疗，如血气分析，选择性血管造影和治疗，心导管置入，血液透析治疗等。
禁忌证1.慢性严重心、肺或肾脏疾病、晚期肿瘤。
2.周围皮肤炎症或动脉痉挛以及血栓形成。
3.有出血倾向者。
术前准备1.了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈话，做好解释工作，争取清醒病人配合。
2.如果部位需要，可先行局部备皮。
3.器械准备清洁盘，小切开包，穿刺针、导引导丝及动脉留置导管；0.4%枸橼酸钠生理盐水或肝素生理盐水冲洗液。加压装置。
物品[1]
操作步骤以挠动脉穿刺为例：
1.腕下垫纱布卷，背伸位，常规皮肤消毒、铺洞巾。
2.术者戴好帽子口罩，立于病人穿刺侧，戴无菌手套，以左手示指和中指在桡侧腕关节上2cm动脉搏动明显处固定欲穿刺的动脉。
3.右手持注射器（肝素生理盐水冲洗），在两指间垂直或与动脉走向呈40度角刺入。如见鲜红色血液直升入注射器，表示已刺入动脉。
4.用左手固定原穿刺针的方向及深度，右手以最大速度注射药液或采血。操作完毕，迅速拔出针头，局部加压不得少于5分钟。
注意事项1.必须严格无菌操作，以防感染。
2.如抽出暗黑色血液表示误入静脉，应立即拔出，压迫穿刺点3～5分钟。
3.一次穿刺失败，切勿反复穿刺，以防损伤血管。
4.穿刺后妥善压迫止血，防止局部血栓形成。
静脉穿刺技术编辑
适应证1.需长期输液而外周静脉因硬化、塌陷致穿刺困难者。
2.需行肠道外全静脉营养者。
3.危重病人及采血困难病人急症处理。
4.中心静脉压测定。
术前准备1.了解、熟悉病人病情与病人或家属谈话，做好解释工作，争取清醒病人配合。
2.如果部位需要，可先行局部备皮。
3.器械准备清洁盘，穿刺针包。
操作步骤以股静脉穿刺为例
1.病人取平卧位其穿刺下肢轻微外展外旋，在腹股沟韧带中心的内下方1.5～3.0cm，股动脉搏动内侧为穿刺点。
2.术者戴好帽子口罩立于病人一侧，消毒局部皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾。于穿刺点处轻轻压迫皮肤及股静脉并稍加固定。
3.右手持注射器向左手示指中指固定的穿刺点刺入，进针方向与穿刺部位的皮肤呈30～45度角，顺应血流方向或成垂直方向，边进针边抽吸缓缓刺入。
4.当穿刺针进入股静脉后，即有静脉血液回流人注射针管内，再进针2～4mm即可采血或注射药物。
5.若未能抽出血液则先向深部刺入，采用边退针边抽吸至有血液抽吸出为止；或者调整穿刺方向、深度或重新穿刺。
6.穿刺完毕，拔出针头并消毒皮肤，盖上无菌小纱布，局部压迫3～5分钟，以防出血，再用胶布固定。
注意事项1.必须严格无菌操作，以防感染。
2.如抽出鲜红色血液表示误入动脉，应立即拔出，压迫穿刺点5分钟。
3.尽量避免反复穿刺，一般穿刺3次不成功应停止。
4.穿刺后妥善压迫止血，防止局部血栓形成。
参考资料
1.执业医师技能考试操作技能之动静脉穿刺术详细介绍
血气分析锁定
本词条由国家卫生计生委权威医学科普项目传播网络平台/百科名医网提供内容。
血气分析（BG）是应用血气分析仪，通过测定人体血液的H+浓度和溶解在血液中的气体（主要指CO2、O2），来了解人体呼吸功能与酸碱平衡状态的一种手段，它能直接反映肺换气功能及其酸碱平衡状态。采用的标本常为动脉血。适用于：低氧血症和呼吸衰竭的诊断；呼吸困难的鉴别诊断；昏迷的鉴别诊断；手术适应证的选择；呼吸机的应用、调节、撤机；呼吸治疗的观察；酸碱失衡的诊断等。血气分析仪可直接测定的有动脉氧分压（PO2）、动脉二氧化碳分压（PCO2）、动脉氢离子浓度（pH），并推算出一系列参数，发展到今天可测定50多项指标：
血气的主要指标：PO2、PCO2、CaO2、SaO2、TCO2、P50。
酸碱平衡的主要指标：pH、PCO2、HCO3-、TCO2、ABE、SBE及电解质（K+、Na+、Cl-、AG）。
中文名
血气分析
外文名
bloodgasanalysis
类别
检测手段
适用范围
临床医学
科普中国致力于权威的科学传播
本词条认证专家为杨铁生丨主任医师
医院检验科审核
国家卫生计生委权威医学科普传播网络平台
目录1临床意义
2正常值参考范围
基本信息中文名
血气分析
外文名
bloodgasanalysis
类别
检测手段
适用范围
临床医学
临床意义用于判断机体是否存在酸碱平衡失调以及缺氧和缺氧程度等。
1.pH值表示血液酸碱的实际状态，反映H浓度的指标。pH7.45为碱血症。
2.PO2指动脉血浆中物理溶解的O2单独所产生的分压。PO2的高低与呼吸功能有关，同时直接影响O2在组织中的释放。呼吸功能障碍时，PO2下降，PO2低于60mmHg时，进入呼吸衰竭阶段；PO2低于55mmHg时，即有呼衰。如PO2低于20mmHg时，组织细胞就失去了从血液中摄取氧气的能力。所以临床上常将PO2作为给患者吸氧的指标之一。
3.PCO2指血浆中物理溶解的CO2单独产生的分压。PCOmmHg原发性呼酸或继发性代偿性代碱。PCOmmhg为原发性呼碱或继发性代偿性代酸。CO2有较强的弥散能力，故动脉血PCO2基本上反映了肺泡PCO2的平均值，是反映肺呼吸功能的客观指标。
正常值参考范围pH：7.35～7.45，PO2：60～90mmHg，PCO2：35～45mmHg。
词条标签：
医学术语，医学
有创动脉穿刺技术及评分标准有创动脉压监测适用于休克、重症疾病、严重的周围血管收缩、进行大手术或有生命危险手术病人的术中和术后监护、其他存在高危情况病人的监护。
一、基本知识点
1.重大手术：麻醉或手术期如体外循环下心内直视手术、大血管手术、脑膜瘤、嗜铬细胞瘤切除术，术中拟行控制性降压或需持续监测动脉血压者。
2.危重病人：如严重休克、心功能不全、严重高血压、心肌梗塞等血流动力学不稳定者。
3.需反复动脉采血者。
4.施行特殊检查或治疗，如血气分析，选择性血管造影和治疗，心导管置入，血液透析治疗等。
1.Allns试验阳性者。
2．周围皮肤炎症或动脉痉挛以及血栓形成。
3．有出血倾向者。
二、基本操作要求
1．了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈话，做好解释工作，争取清醒病人配合。
2．如果部位需要，可先行局部备皮。
3．器械准备清洁盘，小切开包，穿刺针、导引导丝及动脉留置导管；0．4％枸橼酸钠生理盐水或肝素生理盐水冲洗液。加压装置。
首选桡动脉，其次为足背动脉、股动脉。
1.桡动脉：常用左侧。在腕部桡侧屈肌腱的外侧可清楚摸到搏动。施行桡动脉穿刺前应做Allns试验，判断尺动脉是否通畅，如尺动脉供血不良，则不宜作桡动脉穿刺测压。
Allns试验：
（1）患者举手握拳以驱血，同时压迫尺桡动脉；
（2）将手放下，自然伸开手掌；
（3）松开尺动脉，6秒内手掌色泽回复，指示尺动脉通畅，掌浅弓完好，8秒至15秒可疑，15秒钟以上说明尺动脉血供有障碍。
2.足背动脉：是胫前动脉的延续，在伸拇长肌腱外侧向下至足背部皮下。穿刺前需了解胫后动脉供血情况。即压迫足背动脉后，压迫拇趾甲数秒钟，使大拇趾变苍白，解除对趾甲的压迫，若颜色迅速变红，表示侧支循环良好。如侧支循环不佳，不宜行足背动脉穿刺置管。
3.股动脉：位于腹股沟韧带中点下，外侧是股神经，内侧是股静脉。
1.穿刺用具：
多采用聚四氯乙烯套管针，成人用20号、儿童用22号、新生儿用24号。股动脉等深部动脉可用18号长穿刺针或带引导钢丝的导管针。
2.插管技术：
（1）经皮穿刺置管（以桡动脉穿刺）为例：
1）病人仰卧，左上肢外展于托手驾上，腕部垫一纱布卷。
2）消毒铺巾，清醒病人可在腕横线桡动脉搏动表面用少量局部麻醉药浸润麻醉。
3）术者术者戴好帽子口罩，立于病人穿刺侧，戴无菌手套，用左手示指、中指摸清桡动脉搏动，右手持套管针，针干与皮肤呈30度角，针尖刺入动脉后有鲜红血液喷出，压低针干与皮肤呈10度角，将外套管置入血管腔内约2.5～3.5cm。
4）拨除内针，有明显搏动性血流自导管喷出，即可接测压延长管。
5）若针已穿透动脉后壁，可拨除内针，缓慢将外套管针退至血液喷出处，保持与血管行向一致，捻转推进导管，血流通畅则接测压延长管。
（2）直视穿刺插管：
1）遇有桡动脉搏动微弱、休克、低心排和经皮穿刺失败者。腕横线桡动脉搏动明显处作约1cm长纵切口。
2）显露动脉后在动脉下安置一根丝线。仅作远端血流阻断和牵引用。
3）直接用外套管穿刺针穿刺。
4）移除牵引线,缝合皮肤。
3.测压装置：
（1）弹簧血压表测压：
穿刺针与充满肝素盐水的动脉延长管、三通及血压表相连，可直接读取平均动脉压值。
（2）换能器测压：
将导管与换能器相连，换能器可将压力转换成电信号，经放大显示在监护仪上使压力波形、收缩压、舒张压和平均动脉压以数字形式显示。
主要并发症为血栓形成和动脉栓塞，其预防措施包括：
1.Alln`s试验阳性者应避免桡动脉穿刺置管；
2.注意严格无菌操作，以防感染；
3.一次穿刺失败，切勿反复穿刺，尽量减轻动脉损伤；
4.排尽空气；
5.发现血块应抽出，不可注入；
6.经常用肝素盐水冲洗；
7.穿刺后妥善压迫止血，防止局部血栓形成，发现血栓形成和远端肢体有缺血时，须立即拨除测压导管，必要时可手术探查，取出血块。
8．如抽出暗黑色血液表示误入静脉，应立即拔出，压迫穿刺点3～5分钟；
动脉穿刺技术评分标准
项目
内容
分值
扣分标准
扣分
适
应
症
4分
1.重大手术：麻醉或手术期如体外循环下心内直视手术、大血管手术、脑膜瘤、嗜铬细胞瘤切除术，术中拟行控制性降压或需持续监测动脉血压者。
1
口述漏一项扣1分
2.危重病人：如严重休克、心功能不全、严重高血压、心肌梗塞等血流动力学不稳定者。
1
口述漏一项扣1分
3.需反复动脉采血者。
1
口述漏一项扣1分
4.施行特殊检查或治疗，如血气分析，选择性血管造影和治疗，心导管置入，血液透析治疗等。
1
口述漏一项扣1分
禁
忌
证
3分
1.Allns试验阳性者。
1
口述漏一项扣2分
2．周围皮肤炎症或动脉痉挛以及血栓形成。
1
口述漏一项扣2分
3．有出血倾向者。
1
口述漏一项扣2分
术
前
准
备
10分
1．了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈话，做好解释工作，争取清醒病人配合。
5
未与患者或家属沟通叩5分，沟通不佳，酌情扣分
2．如果部位需要，可先行局部备皮。
2
选股动脉未备皮，扣2分
3．器械准备清洁盘，小切开包，穿刺针、导引导丝及动脉留置导管；0．4％枸橼酸钠生理盐水或肝素生理盐水冲洗液。加压装置。
3
漏一项扣1分，扣完为止
操
作
方
法
75分
首选桡动脉，其次为足背动脉、股动脉。
3
口述漏一项扣1分
穿刺用具：多采用聚四氯乙烯套管针，成人用20号、儿童用22号、新生儿用24号。股动脉等深部动脉可用18号长穿刺针或带引导钢丝的导管针。
5
口述漏一项扣1分
以桡动脉穿刺为例：1）病人仰卧，左上肢外展于托手驾上，腕部垫一纱布卷。
5
体位不当扣5分
2）戴好帽子口罩，消毒铺巾，清醒病人可在腕横线桡动脉搏动表面用少量局部麻醉药浸润麻醉。
2
未戴口罩帽子扣2分
2
未洗手扣2分
8
未消毒铺巾扣8分
3）术者立于病人穿刺侧，戴无菌手套，用左手示指、中指摸清桡动脉搏动，右手持套管针，针干与皮肤呈30度角，针尖刺入动脉后有鲜红血液喷出，压低针干与皮肤呈10度角，将外套管置入血管腔内约2.5～3.5cm。
30
未戴手套或手消毒扣5分
定位欠佳，多次定位扣3分
反复穿刺扣5分
置管失败扣10分
据熟练程度适当叩分
4）拨除内针，有明显搏动性血流自导管喷出，即可接测压延长管。
10
据熟练程度适当叩分
5）若针已穿透动脉后壁，可拨除内针，缓慢将外套管针退至血液喷出处，保持与血管行向一致，捻转推进导管，血流通畅则接测压延长管，并认真仔细排空气。
10
形成血肿扣5分
注
意
事
项
8分
1.Alln`s试验阳性者应避免桡动脉穿刺置管；
1
口述漏一项扣1分
2.注意严格无菌操作，以防感染；
1
口述漏一项扣1分
3.一次穿刺失败，切勿反复穿刺，尽量减轻动脉损伤；
1
口述漏一项扣1分
4.排尽空气；
1
口述漏一项扣1分
5.发现血块应抽出，不可注入；
1
口述漏一项扣1分
6.经常用肝素盐水冲洗；
1
口述漏一项扣1分
7.穿刺后妥善压迫止血，防止局部血栓形成，发现血栓形成和远端肢体有缺血时，须立即拨除测压导管，必要时可手术探查，取出血块。
1
口述漏一项扣1分
8．如抽出暗黑色血液表示误入静脉，应立即拔出，压迫穿刺点3～5分钟；
1
口述漏一项扣1分
总分
扣分
评卷人
得分
动脉穿刺操作的方法与步骤听语音
动脉穿刺操作的目的是取血作动脉血气分析，采血作细菌培养。进行动脉冲击性注射治疗等。操作部位在挠动脉、锁骨下动脉、脓动脉、股动脉。
下面，新阳光教育执业医师考试网为大家分享动脉穿刺操作的方法与步骤。
工具/原料治疗盘内放皮肤消毒剂，棉签，5ml无菌注射器2副，6-7号针头或9号针头各1个锁骨下穿刺针1个，镊子1把，纱布、小孔巾与三通管各1件无菌塑料管，无菌手套。1-2%普鲁卡因，无菌盐水，静脉输液等。
步骤/方法1
充分暴露穿刺部位，确定动脉走向，扣及搏动最明显处。
2
常规作广泛性皮肤消毒及左手食指及中指消毒。
3
术者以左手食指及中指固定欲穿刺的动脉，右手持注射器，在两指间垂直穿人动脉，穿刺成功后。以右手固定针头，保持针头方向及深度，左手以最大速度注射药液或采血。
4
操作完毕迅速拔针，局部用无菌纱布加压不少于5分钟。
END
注意事项穿刺点应选动脉搏动最明显处，消毒面积较静脉穿刺广。
做血氧分析时，空针内绝不能进入空气。
操作完毕，局部必须加压5分钟，直至无出血为止。
动脉穿刺术新技巧动脉穿刺术
动脉穿刺应用范围
对危重或大手术病人进行有创血压监测。
动脉血气分析。
动脉血管造影：冠状动脉、脑动脉等
动脉血管介入术：冠脉介入术，主动脉介入术、下肢动脉介入术，内脏动脉出血封堵。脑动脉内溶栓术等。
心脏微创手术：射频消融术、先心封堵治疗。主动脉、二尖瓣经皮置换术等。
肿瘤介入术。
常用的血管介入入路
桡动脉、股动脉、肱动脉、足背动脉、颈内动脉
股动脉均较粗大，最易。
桡动脉最常用。
解剖位置
桡动脉：桡骨小头内侧，第三掌纹处可扪及清楚的动脉搏动，为桡动脉穿刺的穿刺点。
股动脉：髂前上棘至耻骨结节的连线为腹股沟韧带解剖位置。股动脉位于腹股沟韧带中点深面。
桡动脉穿刺步骤
常规消毒穿刺部位，2%利多卡因在穿刺点处皮下逐层麻醉。
患者平卧，上肢外展，掌侧朝上，腕背部垫一小枕，四指固定使腕部呈背曲抬高30-40度。
在桡骨茎突内侧触及桡动脉搏动最明显处，选其远端0.5厘米处为穿刺点。
穿刺针与皮肤呈30度角，向桡动脉直接刺入。
见针尾有血流出，即可固定针芯，将套管针向前推进，将针芯推出。
相关解剖
髂前上嵴至耻骨结节的连线为腹股沟韧带解剖位置
股动脉于腹股沟韧带中点深面延续于髂外动脉
在股三角内，由外向内依次排列为：股神经、股动脉、股静脉及股管
该部位股动脉前方公有皮肤、皮下组织及阔筋膜覆盖，易触及动脉搏动，宜作动脉穿刺点
股动脉穿刺步骤
常规皮肤消毒，2%利多卡因在穿刺点逐层皮下局部麻醉。
患者取仰卧位，下肢伸直略外展、外旋。
在腹股沟韧带下方内侧，左手食指和中指触及股动脉搏动最明显处，固定表皮。
穿刺针垂直置入或者与动脉走向呈40度角刺入。
穿刺方法
进针点：选在动脉搏动最明显处正下方，即腹股沟皮肤皱折下1-2cm
静脉进针点则位于动脉内侧0.5-1cm
股动脉穿刺时左手触摸腹股沟皮肤皱折上方搏动最强处，右手持针对准该点斜行平没刺入。
老年人及儿童：股动脉易滚动，应用左手指将其逼紧或用中指和示指将其夹在中间，使之相对固定。股静脉穿刺则在搏动点内侧约1cm试行，应间歇性退针以待静脉血流出.
穿刺成功后的做法
可见动脉血色鲜红自针尾喷出，静脉血色暗红，缓慢滴出，此时可送入导丝数厘米。\ub
有时见动脉穿刺喷血不畅，则有可能部分针尖位于动脉前后壁或侧壁，不应盲目进导丝，应继续稍微退针并见喷血明显时方可送入导丝，然后插入导管。若送入导丝有阻力，应在透视下观察导丝走行，大多数情况下是导丝在穿刺针前方盘曲或向外上方斜行进入腹壁下动脉，此时应后撤并旋转导丝试行进入，多可成功进入髂外动脉。\ub
在无效情况下，应拔针稍压迫止血后重新穿刺
意外情况
由于髂外动脉狭窄或闭塞及其它因素如肥胖、低血压、有时触及不到股动脉搏动，可采用盲目法穿刺股动脉。
首先触摸有无股动脉索条状改变，如能触及则穿刺此点。
透视下按前述解剖标志穿刺股动脉多可获得成功。
有条件可采用B超引导下穿刺
动脉穿刺禁忌症
Alln实验阳性患者
局部感染
凝血功能障碍
脉管炎
动脉近端梗阻
动脉穿刺并发症
穿刺部位皮下瘀斑、血肿
假性动脉瘤。穿刺点过低，压迫不当。（超声定位下压迫、压迫前应用吗啡或者杜冷丁直痛，凝血酶局部注射）
腹膜后血肿，穿刺点过高，灾难性后果，防重于治。（停用抗凝剂、维持血容量、防止休克，外科修补）
动脉穿刺并发症
动静脉瘘（超声下压迫、外科修补）
迷走神经反射（心率进行性下降、血压降低）：麻醉充分，避免过度饥饿，阿托品、多巴胺.
血栓、栓塞：外科取栓。
筋膜综合症：出血量大聚集在前壁腔隙内，压迫血管造成组织坏死。（抽吸或切开减压）
提高动脉穿刺成功率的要点。有同学总是告诉我：我最怕抽动脉血了，太害怕了，怕抽不出来。
临床中，动脉血气采集最常用的采集器是：1、动脉采血针；2、抽有稀肝素的普通1ml注射器；3、抽有稀肝素的5ml或10ml注射器。
动脉的选择：动脉采血针、抽有稀肝素的普通的1ml注射器常选择桡动脉、足背动脉；抽有稀肝素的5ml或10ml注射器常选择股动脉。前二者动脉相对较浅，后者动脉相对较深；前二者针头稍短，后者针头较长。
若问到最好用的采血器，首选动脉采血针，因为它自带负压，当针尖刺进血管，血管与采集器相通，血液由于压力差由高压端流入低压端（血管断流向采集器端），不需要过多人为抽吸；而普通采血注射器，由于无负压，当针尖进入血管见回血，则需要人为抽吸，抽吸过程中既要防止病人乱动，又得固定住采血器，稍不注意就会刺破血管壁或针尖拔出，导致血肿、出血。所以，医院或个人，推荐使用动脉采血针。
采集动脉血时，通常选择桡动脉、足背动脉，有的病人因病情危重需要抢救，而桡动脉、足背动脉等不可触及，此时应选择股动脉，所用采血器应选用针头较长的，临床上多灵活运用，如可用动脉采血针，但动脉采血针的针头较短，可换5ml、10ml的注射器针头，或者直接采用5ml、10ml注射器。
无论如何，都要成功地把动脉血采集出来，那么，作为临床护士，如何提高动脉穿刺成功率？除了书本上教给我们的外，最主要的一点是：多练习！
书本上都只是基本功，能提高动脉穿刺成功率的最好方法，就是要多练习，在练习中找感觉，在练习中找自信，在练习中积累经验，只有通过不断地练习，才能熟能生巧，经验丰富的临床护士，无一不是经过无数的练习变成的。
桡动脉穿刺桡动脉穿刺
桡动脉解剖
固定前臂，腕关节略背伸，确定血管。获得长轴和短轴的图像，特别是对于纤细的血管，了解其走行。确定血管位置后，应用标准的穿刺技术进行置管操作
腋动脉穿刺（六）腋动脉穿刺
腋动脉解剖。AxillaryArtry，腋动脉；AxillaryVin，腋静脉；BrachialArtry，肱动脉
超声探头位置，穿刺点一般选择腋动脉的第二段或第三段
腋动脉第二段。AxillaryArtry，腋动脉；AxillaryVin，腋静脉；MdianNrv，正中神经；Muscl，肌肉
腋动脉第三段。AxillaryArtry，腋动脉；AxillaryVin，腋静脉；MdianNrv，正中神经；UlnarNrv，尺神经
如何提高桡动脉穿刺成功率如何提高桡动脉穿刺成功率
来源：-03-15医学界护理频道（重症护理ICU）
桡动脉穿刺越来越广泛的应用在临床实践之中，不论是麻醉医生，或日常工作的医护人员都需要掌握此项技能。如何在较短时间内掌握此项技能并且提高成功率，以下是笔者转载的一些经验，希望会对临床工作者有一定帮助。
桡动脉穿刺越来越广泛的应用在临床实践之中，不论是麻醉医生，或日常工作的医护人员都需要掌握此项技能。如何在较短时间内掌握此项技能并且提高成功率，以下是笔者转载的一些经验，希望会对临床工作者有一定帮助。
首先要了解一定的解剖关系，桡动脉位于肱二头肌腱的浅面，为肱动脉终支之一，于桡骨颈处起始于肱动脉，起点约平肘横纹下25px。发出后向外下行，先经肱桡肌与旋前圆肌之间，继而在肱桡肌腱与桡侧腕屈肌腱之间下行，至桡骨下端，绕桡骨茎突至手背，穿第1掌骨间隙到手掌深部，分出拇主要动脉后，末端与尺动脉掌深支吻合形成掌深弓。其在桡骨茎突附近桡动脉位置较为表浅，其搏动很容易触到，是临床触摸、按压的合适位置，距桡骨茎突近心端2-75px搏动最强点是穿刺最常采用位点之一。
其次用手指腹或指尖进行触摸。寻找动脉正确的走行（也就是主支）。可以按照中医切脉的方法，以桡骨茎突为标记，其内侧为关，关前（腕侧）为寸，关后(肘侧)为尺，食指、中指、无名指并齐，中指定关、食指定寸、无名指定尺。可以运用双指（或采用在两指缝间进行穿刺）、甚至单指进行触摸。具体方法因人而异，触摸的重点在于如何尽早、尽快掌握桡动脉走行，为下一步穿刺做好准备。同时要考虑血管迂曲的可能性，YooBS等人测量了个健康韩国人的桡动脉迂曲率为4.2%，老年人的发生率更高，Valscchi等报道桡动脉迂曲发生率达到3.8%。在日常实际操作中，也要考虑到一些特殊情况如：小桡动脉，高位桡动脉，副桡动脉以及“反关脉”（中医术语，桡动脉走行不在正常位置，远端行于腕关节的背侧）等。因此，在医院可以做桡尺动脉B超。测量桡动脉近端和远端的口径，观察尺动脉是否异常，掌浅弓和掌深弓的血流方向，以及压迫尺动脉后是否仍有从尺侧到桡侧的血流。术前做好ALLEN试验或反ALLEN试验。从而做到心中有数。
在粗略摸清血管走行后，可以进行麻醉，很多人喜欢皮下打个小皮丘，如“橘皮样”。也有人喜欢注射麻药至深层。我们常规的方法沿动脉走行方向进行麻醉，尽量贴血管走行。可以说麻醉是一把双刃剑。一方面通过充分的局部麻醉是减少疼痛的最有效方法之一。另一方面麻药剂量不足容易因疼痛诱发桡动脉痉挛及迷走神经反射等发生，同时又要防止麻药入血管。因此对于很多初学者来说，具体尺度很难掌握（常规穿刺时少量注射麻药，入鞘管前再补充足麻药），剂量过大后，桡动可能摸不清，反而增加穿刺的难度此时如何进行穿刺？对此种情况下文有专门介绍。
选择合适的穿刺针，桡动脉穿刺针主要分为两种：空心钢针和套管钢针，前者以Cordis公司为代表，后者以Trumo公司为代表。目前临床上较为普遍应用的穿刺钢针型号：普通桡动脉穿刺针（21G）；美国Cordis公司桡动脉穿刺套装（21G穿刺针、px0.”直导丝及px6F动脉鞘管）；美国Arrow公司桡动脉穿刺套装（22G穿刺针、px0.”直导丝及px6F-7F动脉鞘管）；日本TERUMO公司桡动脉穿刺套装（20G穿刺针、0.”直导丝及px6F动脉鞘管）；日本TERUMO公司px长鞘管。
两种穿刺套装对比分析结果显示：①套管穿刺针相比于空心钢针对动脉的损伤小；②带鞘管的穿刺套装，撤出针芯后塑料鞘管易于和管腔保持同轴性，方便导丝的送入。空心钢针针面方向及穿刺针与动脉的角度决定导丝送入成功率。穿刺方法分为对侧壁穿透法和单壁穿透法。对侧壁穿透法操作遵循经典Sldingr技术，钢针穿透前壁回血后，带鞘及针继续向前推进，然后开始回撤，当涌出动脉血时停止后撤，送入导丝。适用于带鞘管穿刺针。单壁穿刺方法在钢针穿透前壁见血回喷后，尝试调整穿刺针方向，利于导丝更好送入，此种方法更适合于采用空心钢针穿刺。我们的体会是鞘管穿刺针对于初学者更容易掌握。对于上文提到的麻醉后搏动不是很清楚的患者而言，及一些搏动较弱，容易痉挛的血管（尤其肥胖女性患者），血管扭曲、易滑动的患者，采用Cordis穿刺针往往增加成功的几率。在实际中可采用在Cordis穿刺针后接上5、10ML注射器增加支持力，见回血后慢慢回吸推针。不论选用合种方法，植入导丝的原则是“回喷入导丝”，这看似简单，其实是十分重要的。
穿刺角度也很关键，穿刺针方向和桡动脉走行一致，穿刺针和皮肤的角度通常为30°～45°。在临床实际工作中穿刺针和皮肤所成角度不是绝对固定不变的。例如，钢针与皮肤的角度根据病人的胖瘦和动脉的深浅而定，一般是越瘦越表浅其角度越小；同时与桡动脉粗细有关，桡动脉偏细，进针角度要相应偏小，这样穿刺钢针在细小动脉腔内的走行就相对延长，回血机会更高一些。
桡动脉穿刺争取一针见血，“Thfirsthitisthbst!”。可以说穿刺成功意味手术完成一半。当然在实际工作中，常常会遇到穿刺、回喷很好，但导丝进不去。这时更需要镇定，寻找原因，或将穿刺针推回皮下，摸清血管走行后，多次进行穿刺，寻找“真腔”所在。
我们要在每次穿刺后有一定的收获，用手和心去体会“穿透”感。有时候我们会看到很多高手“所谓的盲穿”技术，他们是建立在扎实的解剖及穿刺经验的基础上才能完成。对于初学者尽量不采用，实在不行可以更换至对侧进行穿刺。
股动脉穿刺操作方法和程序，并发症与防治！HAPPYNEWYEAR股动脉是下肢动脉的主干，由髂外动脉延续而来。在腹股沟韧带中点的深面入股三角。股动脉在腹股沟中点处位置表浅，可摸到搏动，是临床上急救压迫止血和进行穿刺的部位。
ICU护理之家
一．操作方法和程序1．基本操作方法
（1）局部消毒：采用碘伏消毒局部皮肤。
（2）局部麻醉：采用2%的利多卡因溶液进行局部麻醉。
（3）穿刺和置管。
2．动脉穿刺和置管
（1）经股动脉穿刺置管：由于股动脉内径大、技术容易掌握、血液循环不容易受损、可根据需要置入较大鞘管等优点而成为经动脉介入检查与治疗最常选择的方法。
①穿刺点的选择：选择搏动最强侧的股动脉作为血管入路。如果两侧腹股沟处股动脉搏动相当，则一般选择右侧股动脉。如果股动脉在1周内曾被穿刺过，最好使用对侧股动脉。穿刺点应选择在股横纹下方约2cm处，股动脉搏动正下方。穿刺点过高可能使穿刺针越过腹股沟韧带，使术后止血困难。穿刺点过低，则因股动脉进入收肌管位置较深，穿刺不易成功，且有动脉分支，另有股静脉走行于股动脉下方，容易造成动静脉瘘。
②采用2%利多卡因局部浸润麻醉。先在皮内注射形成皮丘，然后沿穿刺方向进穿刺针，估计到达股动脉深度后，在其周围进行浸润麻醉。每次注药前先回抽注射器，证实无回血后再行注入。以后边退针边注入，以逐层麻醉皮下组织。
③左手三个手指保持一条直线置于穿刺点上方股动脉搏动最明显处，穿刺针与皮肤成30°~45°角，中空穿刺针斜面向上进针，当持针手感觉到明显的动脉搏动时，即可刺破血管，见搏动性血流从穿刺针喷出，缓慢送入导引钢丝，退出穿刺针，盐水纱布擦拭导引钢丝，沿导引钢丝送入动脉鞘。肝素盐水冲洗鞘管。
（2）经桡动脉穿刺置管
①适应证：桡动脉搏动好，Alln试验阳性。Alln试验用于评价穿刺侧手掌是否存在双重血供及其程度。同时压迫同侧手掌的桡动脉和尺动脉s，随后松开对尺动脉的压迫。松开后10s之内手掌颜色恢复正常，则该试验结果阳性，提示该侧手掌有良好的双重血供。
更为客观的动脉循环评价可以通过改良的Alln试验获得：采用示指或拇指进行血氧饱和度检测来代替手颜色的恢复，可以持续评价桡-尺循环的完整性。尺动脉压力释放后如果血氧饱和度持续下降，则表明反应异常，不能采用经桡动脉途径。如果患者需要再次经已经穿刺过的桡动脉行介入治疗，则可行反式Alln试验：同时压迫桡动脉和尺动脉后释放桡动脉以检测是否存在无症状性近端桡动脉梗阻，如果异常，则不宜选择该桡动脉途径再次行介入治疗。
有以下情况者更宜选择桡动脉穿刺置管：腹主动脉以下的血管病变（髂动脉、股动脉），如严重狭窄或闭塞、血管重度扭曲、夹层等，使之不能选择股动脉路径；服用华法林等抗凝药物；由于心功能差等原因患者不能长时间平卧。
②禁忌证
绝对禁忌证：穿刺侧无桡动脉搏动；Alln试验阴性，提示掌弓侧支循环不良；穿刺侧存在肾透析用的动静脉瘘管。
相对禁忌证：桡动脉搏动差或细小，尤其是身材矮小的老年妇女；有大血管异常的病史（如锁骨下动脉异常）；用6F或7F鞘管不能完成的治疗；不能用右桡动脉行右位心冠状动脉造影或左内乳动脉的介入治疗，也不能用左桡动脉行右内乳动脉的介入治疗。
③桡动脉鞘管置入技术：手臂外展70°角，手腕保持过伸位。可以采用手腕下方垫小卷纱布或夹板样装置以充分暴露动脉。手臂板应达到与患者呈45°角，并允许患者手臂与手腕靠近臀部放置。
取腕横纹近端3cm左右为穿刺点，予1%利多卡因浸润麻醉，注意麻醉药不宜过多，以免影响对桡动脉搏动的触摸。
穿刺前首先摸清桡动脉的走行，选择桡动脉搏动最强、走行直的部位穿刺。一般选择桡骨茎突近端1cm处。如果该部位桡动脉纡曲，应向近心端移1~2cm。采用21号穿刺针进行穿刺，进针的方向应与桡动脉走行保持一致，角度为30°~60°，可以在桡动脉壁的上方直接穿刺前壁或穿透桡动脉，再缓慢退针至针尾部有血液喷出。注意尽可能第一针成功，反复穿刺会引起桡动脉痉挛，使穿刺更为困难。如果穿刺部位出现血肿，须按压5min或更长时间，再次穿刺需要在前一次穿刺部位的近心端1~2cm。穿刺成功后送入25cm0.英寸直导丝，若导丝不能插入，可能系钢丝顶在动脉的内侧壁，稍微后撤穿刺针即可，有时需将穿刺针稍微旋转，还可在直导丝的头端做一个小J形弯曲。其他导致导丝送入困难的原因还有血管弯曲、痉挛、桡动脉闭塞或狭窄、钢丝进入小的血管分支、肱动脉发出桡动脉的起源异常或钢丝进入血管内膜引起夹层等。在这些情况下，可以经穿刺针注入少许造影剂以查明原因，或换用亲水涂层的超滑导丝，或经穿刺针给予血管扩张剂硝酸甘油。推送导丝的动作应轻柔，一旦遇到阻力，应在透视下操作直到导丝超过尺骨鹰嘴水平。刀刃朝上切开皮肤，送入11cm5F或6F鞘管。
（3）经肱动脉穿刺置管 碘伏消毒肘窝处皮肤，仔细触摸肱动脉搏动，在肘横线上方肱动脉经过处皮下注射2%利多卡因浸润麻醉后做皮肤切口，采用改良Sldingr或微穿刺技术将穿刺针送入血管腔，见血液从穿刺针尾部喷出后，送入导丝及鞘管。一般来说，6F~8F鞘管均很容易置入。
3．深静脉穿刺和置管深静脉穿刺路径
包括锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉及上肢静脉（如贵要静脉、头静脉、腋静脉等）。穿刺路径的选择无严格的限制，常取决于术者的经验和习惯，患者血管的解剖特点及特殊临床特点如病情是否紧急、体型、体位、凝血功能、有无肺疾患等。最常选择的路径为经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉穿刺置管。
（1）颈内静脉穿刺置管：颈内静脉路径的优点为，a.解剖位置相对固定，插管的成功率较高；b.距右房距离短且较直，易于将导管置入右房或上腔静脉；c.并发症少于锁骨下静脉穿刺路径。由于右颈内静脉垂直地进入上腔静脉、较左颈内静脉粗大、距颈内动脉又相对较远、右肺尖稍低于左肺尖，胸膜损伤的可能性小、胸导管位于左侧等原因，临床上往往采取右颈内静脉穿刺。穿刺方法如下。
①患者取Trndlnburg体位（平卧头后仰位），以伸展颈部，减少空气栓塞。肥胖、肌肉发达或颈部较短的患者，可在其肩下放置一小枕头以伸展颈部。患者头转向穿刺静脉对侧（左侧）；
②确定穿刺部位，必要时做好标记；
③碘伏消毒后2%利多卡因局部浸润麻醉；
④选择穿刺径路，常用的颈内静脉穿刺径路有前位径路、中央径路和后侧径路。
A.中央径路：
用左手确定胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头及锁骨所形成的三角，触摸颈动脉搏动，并在穿刺时固定皮肤。
先用注射器接20~24G针头定位颈内静脉，以减少误穿颈动脉和定位困难时的组织损伤。将针头置于前述三角的顶端，与皮肤成35°~45°角向同侧乳头方向进针。如未回抽到静脉血，可将针头向外转或与中线呈平行方向进针。
定位成功后，将注射器接3英寸长的18G薄壁静脉穿刺针，沿定位方向在持续负压吸引下进针，抽吸到通畅的静脉回血后，移去注射器。此时应注意迅速用手指堵住穿刺针尾部，以防空气栓塞。
经穿刺针置入45cm长的J形头导引钢丝，导丝应在无阻力的情况下置入。导丝置入后推出穿刺针。固定导丝位置并注意患者心律变化，因为导丝置入过深会进入右心室刺激右心室壁，导致室性期前收缩或短阵室速。此时将导丝退出少许即可，一般不须给抗心律失常药物。
用11号刀片在导丝进入皮肤处做一小切口。
沿导丝置入鞘管。注意保持导丝的末端始终露出于鞘管。
退出导丝，用注射器抽吸回血后，用肝素盐水冲洗鞘管。
可用缝线将鞘管固定于皮肤。
如无透视帮助，置管后常规摄胸片确定鞘管位置。
B.前位径路：
用左手在甲状软骨水平、胸锁乳突肌前缘触摸颈动脉搏动，并在穿刺时固定皮肤。
用注射器接小号针头（20~22G）定位颈内静脉，在颈动脉搏动的外侧0.5~1.0cm，与皮肤成30°角，针尖指向乳头方向进针。
定位穿刺成功后，将注射器接18G薄壁静脉穿刺针，沿与定位针相同的方向，在持续负压吸引下缓慢进针，深度一般为4cm，如果进针时未吸到回血，可将穿刺针缓慢后退，调整方向后再缓慢进针。
送入导丝及鞘管方法同“中央径路”。
C.后位径路：
定位胸锁乳突肌后缘。
用注射器接小号针头（20~22G）定位颈内静脉，在胸锁乳突肌后缘、锁骨上5cm处（或颈外静脉与胸锁乳突肌交点的上方）进针，针尖向前指向胸骨上切迹，并与矢状面和水平面成30°~45°角。如未抽到回血，可稍向前或向后调整穿刺针方向后在进针。
定位穿刺成功后，将注射器接18G薄壁静脉穿刺针，沿与定位针相同的方向，在持续负压吸引下缓慢进针，深度一般不超过5~7cm，如果进针时未吸到回血，可将穿刺针缓慢后退，调整方向后再缓慢进针，有时在针头回撤时也可能进入颈内静脉。
送入导丝及鞘管方法同“中央径路”。
（2）锁骨下静脉穿刺置管：锁骨下静脉是置入中心静脉导管、漂浮导管及起搏电生理导管的常用路径，此部位穿刺易于固定，对患者活动影响较小，患者头颈部的活动也较少影响导管的位置。但锁骨下静脉穿刺的并发症率较高、风险大，如气胸、血胸、误穿锁骨下动脉等。在肺充气过度的患者，如肺气肿、慢性阻塞性肺病、使用PEEP以及出凝血功能障碍的患者应尽量避免锁骨下静脉穿刺。穿刺方法如下。
①患者取15°~25°角头低仰卧位或平卧位，头部偏向操作对侧。嘱患者两肩放松，充分外展，必要时可去枕，将两肩胛之间垫高，或嘱患者取向后垂头仰卧位。
②用碘伏消毒胸部前面上至下颌骨下缘，下至乳头水平，肩部及上臂前面均应包括在内。此消毒范围适用于一侧穿刺不成功可换至对侧，锁骨下静脉穿刺不成功可换为颈内静脉穿刺。
③确定穿刺点：沿锁骨由内向外走行有一自然弯曲点，此转弯处可作为体表标志，其下1~2cm即为穿刺点。
④2%利多卡因局部浸润麻醉。
⑤将非持针手拇指按在锁骨下缘以固定穿刺部位皮肤，示指放于胸骨上窝作方向指示。
⑥从定位点穿刺皮肤，针尖指向胸骨上窝方向，穿刺针与胸廓呈15~30°角，持续负压吸引下沿锁骨下后缘缓慢进针，密切注意有无回血。如估计针尖已接近锁骨下静脉，但未见回血，则须将穿刺针尖退至皮下，向上或向下调整穿刺方向，重复操作。
⑦一旦有回血，应立即停止移动，固定穿刺针，拔下注射器，从流出血液的颜色和速度判断是否为静脉血。确认后放入导引钢丝（若有X线，应再次确认导丝在静脉系统或右心房或右心室内），拔出穿刺针，用刀片在穿刺部位皮肤作一小切口，置入扩张管和鞘管，将导引钢丝连同扩张管一并拔出，固定鞘管。
⑧肝素盐水冲洗鞘管。
⑨如果没有X线透视，应拍胸片确认鞘管位置。
（3）股静脉穿刺术：经股静脉穿刺插管适于操作或留置时间较短的心导管术，穿刺较为容易，严重并发症少。穿刺方法如下。
①患者取仰卧位，大腿稍外展、外旋。
②碘伏消毒双侧腹股沟区，上至脐水平，下至膝盖，两侧至腋中线，以便在一侧穿刺不成功后改穿另一侧。
③触摸股动脉搏动，在股动脉内侧1cm、腹股沟韧带下2~3cm处作为股静脉穿刺部位。
④2%利多卡因局部浸润麻醉。
⑤在穿刺点皮肤做一小切口，并可适当进行钝性分离。
⑥左手示指及中指触及股动脉搏动，选用16~18G穿刺针，尾部接带有生理盐水的注射器，针尖斜面向上，以与皮肤呈30~45°角刺入皮肤，持续保持负压，当穿刺针进入股静脉时，注射器内可见静脉回血。
⑦右手撤走注射器，左手固定穿刺针并迅速用示指堵住穿刺针尾，以免出血过多或空气吸入。
⑧经穿刺针缓慢送入导引钢丝，有阻力时可轻轻旋转穿刺针或调整导丝方向，不可强力操作，必要时在X线下观察导丝位置，通常需将导丝送入15cm以上。
⑨撤出穿刺针，沿导丝送入鞘管，注意导丝尾端应始终露出于鞘管外数厘米，鞘管到位后，将导丝及扩张管一并退出。
⑩肝素盐水抽吸、冲洗鞘管。
二．并发症与防治1．动脉穿刺的并发症
由于所选择的动脉穿刺路径不同，各种血管并发症的种类及发生概率不尽相同，主要的血管并发症包括出血、血肿、感染、假性动脉瘤、动静脉瘘、动脉夹层或夹层动脉瘤、动脉闭塞等。
（1）出血与血肿。
①原因：
反复穿刺导致股动脉周围小动脉分支或毛细血管丛损伤，引起局部渗血；
穿刺点过高导致术后压迫止血困难；
穿透血管后壁，血液自血管后壁渗出，严重时可出现腹膜后血肿；
拔出动脉鞘管后压迫止血不当、压迫时间过短或患者过早下床活动；
肝素用量过大。
②预防：
严格、规范、准确的股动脉穿刺，争取一次穿刺成功，避免反复、多次穿刺；
严格掌握肝素用量；
正确的压迫止血方法；
叮嘱患者及家属卧床期间避免大幅度活动穿刺侧肢体，避免过早下床，密切观察穿刺局部纱布有无渗血及穿刺部位周围有无肿胀。
③处理：
穿刺局部出血，应立即给予压迫止血，并尽可能将皮下淤血挤出。稳定后可考虑局部理疗，促进血肿吸收；
监测患者血压、血红蛋白，根据情况给予补液、输血、升压药物；
必要时借助超声检查判断出血部位，是否有活动出血。若出血加重，考虑外科手术或介入处理。
（2）感染：穿刺点皮肤的感染会引起局部红、肿、热、痛，重度感染会导致菌血症甚至感染性心内膜炎。患者会出现发热、寒战及相应的心脏体征。
①预防：严格的皮肤消毒及无菌措施，包括衣服、帽子、口罩等。
②处理：轻度的局部感染可以局部消毒、换药、引流，口服或静脉使用抗生素。出现菌血症时应根据血培养结果选择敏感抗生素，必要时外科手术治疗。
（3）血管损伤。
①动脉夹层：多见于股动脉、髂动脉及腹主动脉，在X线透视下，沿血管壁有造影剂滞留。
A.原因：
患者原有严重的主动脉硬化、狭窄病变；
髂动脉、腹主动脉严重扭曲；
穿刺或推送导丝时动作粗暴。
B.预防：
术前对穿刺血管的认真、仔细检查与评价，对可疑血管病变应行超声检查明确病变性质与程度；
动脉穿刺准确、规范，穿刺针刺入动脉后回血顺畅后再送入导丝；
推送导丝过程中，动作轻柔，如遇阻力，切忌盲目用力，应选择带亲水涂层的超滑导丝，在X线透视下缓慢推送导丝，导丝通过扭曲、狭窄的病变后，沿导丝缓慢送入动脉鞘管，且尽可能选择小鞘管；
对于严重狭窄、扭曲的髂动脉、腹主动脉，应选择长鞘管以减少介入检查或治疗导管对血管的损伤。
C.处理：
动脉夹层一经确诊，需密切监测患者重要生命体征及血红蛋白，视病情决定内科保守治疗抑或外科手术治疗；
一般夹层不影响肢体供血可不处理；
严重夹层可行支架置入术或外科手术治疗。
②血管破裂：包括动脉主支（髂动脉、腹主动脉）及其分支的破裂。患者会出现腹腔及盆腔内出血及血肿，严重时可导致失血性休克。
A.原因：
动脉本身存在着严重的硬化、狭窄、扭曲；
操作动作粗暴。
B.预防：
术前对穿刺血管的认真、仔细评价；
穿刺方法准确、规范，一定要在穿刺针尾部回血好时再送入导丝，推送导丝过程中遇到阻力，应在X线透视下，缓慢推送导丝或换用带亲水涂层的超滑导丝；
尽可能选择小直径鞘管。
C.处理：
密切监测患者重要生命体征及血红蛋白，必要时给予补液、输血及升压药物；
分支血管的破裂、出血可采用栓塞、封堵的方法；
大的血管破裂则须外科手术治疗。
③假性动脉瘤：血肿在动脉穿刺处与动脉腔相通，收缩期血液自管腔流入血肿腔内，舒张期血液自血肿腔流入动脉腔内。穿刺部位可以触及搏动性肿块，听诊可以闻及明显的血管杂音，血管超声多普勒检查可以确诊。
A.原因：
穿刺不当；
压迫止血不当；
动脉鞘过大，造成创口过大。
B.预防：
准确、规范的股动脉穿刺；
正确的止血方法。
C.处理：
在超声多普勒指导下，用手或血管压迫器压迫股动脉破口（瘤颈部），若超声提示无血液流动信号，加压包扎24~48h；
瘤腔内注射凝血酶等促凝物质；
外科手术治疗。
④动静脉瘘：由于穿刺时同时穿透动、静脉，在动、静脉之间形成交通。多在穿刺后数天内出现，穿刺部位听诊可以闻及连续性血管杂音，血管多普勒超声显示动静脉间有相交通的通道。
A.原因：
穿刺点过低，股动、静脉同时被穿透；
导引钢丝送入动脉过短，送入动脉鞘时，鞘芯穿透动静脉管壁。
B.预防：
准确、规范的股动脉穿刺。
C.处理：
损伤较小的动静脉瘘，可在超声指导下压迫，效果不确定；
损伤大的动静脉瘘须外科手术治疗。
⑤血管闭塞：多发生于经桡动脉及肱动脉穿刺置管，动脉损伤后远端血管闭合。穿刺部位远端动脉搏动消失，超声多普勒检查可以确诊。
A.原因：
穿刺血管过于细小；
术后加压包扎过紧或时间过长。
B.处理：部分患者血管闭塞后可以再通，闭塞远端肢体可以通过其他血管供血。如果出现远端肢体缺血情况，须外科手术治疗。
⑥血栓和栓塞：
A.原因：
穿刺困难、操作时间过长或患者存在高凝状态等因素，会导致穿刺针内、导丝及鞘管表面形成血栓，血栓脱落后会随血流到达远端动脉；
在送入导丝及鞘管的过程中，由于操作方法不当、动作过于粗暴，或动脉本身存在着严重的狭窄、硬化、扭曲，使得血管内膜的粥样斑块脱落，引起远端动脉的栓塞；
卧床时间过长，或加压包扎过紧、时间过长，导致深静脉内血栓形成，血栓脱落引起肺栓塞。
B.预防：
术前对穿刺血管认真、仔细的检查与评价；
穿刺前肝素盐水认真冲洗穿刺针、导丝及鞘管；
穿刺方法正确、规范，手法轻柔，在送导丝有阻力时，应选择超滑导丝在X线透视下操作；
避免加压包扎过紧、时间过长；
嘱患者尽早下床活动；
高危患者预防应用抗凝药物。
C.处理：一般小动脉栓塞不须特殊处理；深静脉血栓形成应积极抗凝治疗，避免发生肺栓塞，如发生肺栓塞时，应视病情采取相应紧急抢救措施。
2．深静脉穿刺的并发症
由于所选择路径不同，深静脉穿刺的并发症种类与概率亦不尽相同。常见的并发症有出血与血肿、感染、血管损伤、血气胸、血栓与栓塞。
（1）出血与血肿：由于穿刺方法不当、反复多次穿刺，导致血管分支或周围组织毛细血管损伤，误穿周围的动脉特别是损伤不易压迫止血的动脉，或患者存在凝血功能障碍，会导致局部出血或血肿，颈部的血肿还会压迫气管和神经。预防的关键在于正确、规范的操作方法，力争一次穿刺成功，避免多次、反复穿刺。股静脉穿刺发生的出血和血肿可以压迫，而严重的颈部血肿则须外科切开引流。
（2）感染：可以表现为穿刺部位的红、肿、热、痛，严重时会出现败血症。预防在于操作过程中严格的无菌操作。
（3）血管损伤：
①血管破裂：不同部位的血管破裂可分别引起胸腔、腹腔及盆腔积血，严重时须静脉补液及输血。发生原因可能有血管腔过于细小、血容量不足、操作手法粗暴等。预防措施包括术前对血容量认真评估，仔细辨认穿刺针尾部血流速度及颜色，必要时X线透视下证实导丝在静脉系统内，再置入鞘管。
②动静脉瘘：见动脉穿刺并发症。
（4）血栓及栓塞：当患者存在高凝状态、静脉压高、卧床时间过长等情况时均易导致深静脉血栓形成，肺栓塞发生率明显增高，应注意预防。血管超声多普勒检查可以明确深静脉血栓形成的诊断。高危患者可以预防性应用抗凝药物。深静脉血栓形成应积极抗凝治疗，出现肺栓塞时应视病情给予相应紧急治疗。
如何进行股动脉穿刺近日，我们收治一例外院转诊患者，病人86岁女性，一个半月前因头晕浮肿，住院检查发现肾病综合征，肾功能不全，留置透析管时误穿右侧股动脉，拔管后压迫，右侧有一假性动脉瘤形成。近几日增大，CT提示右侧股浅动脉假性动脉瘤形成（图1），呈分叶状，为进一步治疗转来我院。转院前突发寒战，随后体温升至38.9°C，白细胞为。入院诊断考虑为右侧股浅动脉假性动脉瘤形成，伴感染。入院查体，右侧腹股沟巨大包块，用弹力绷带包扎，有血性渗出（图2），足背动脉搏动好。左侧股动脉搏动好。
图1.CTA提示右侧股浅动脉假性动脉瘤
图2.弹力绷带包扎，仍可见渗出血性液体
入院后急诊在全麻下修补清创。首先经左侧股动脉穿刺置管，翻山到右侧，造影证实为右侧股浅动脉假性动脉瘤（图3），预留一5*60mm球囊。肝素化，球囊充盈后左右侧腹股沟纵切口，直接破瘤，见一直径约2mm圆形破口喷血（图4）。近端压迫后以5-0普理灵线缝合破口，清理血肿，去除坏死皮肤和皮下组织（图5），用VAC覆盖伤口。
图3.动脉造影见股浅动脉假性动脉瘤，在动脉造影基础上留置阻断球囊
图4.压迫近端的情况下可以清楚显露约2mm口径的动脉破口
图5.清除的血栓和坏死组织
回顾这个患者，最初因肾功能不全，拟行穿刺留置临时管，误穿股浅动脉。通常情况下，我们在打局麻或用18G钢针穿刺的时候误穿动脉是很常见的事，只要不植入血管鞘（6F相当于直径2mm）一般拔针压迫片刻就可以了，此例当时应当是植入了临时透析管，所以我们切开时看到直径2mm左右的破口。此例的第二个问题是穿刺位置太低了，一般在腹股沟韧带以下的股总动脉和静脉的关系是固定的、并排的，股静脉在股动脉内侧，此处穿刺静脉时，只要我们一个手指轻按在股动脉上，在内侧并排的一个手指的下方就是股静脉。而向下离开腹股沟韧带后，静脉会向后外侧移行。穿刺位置低的话，可能误伤股浅动脉。此外，股动脉的后方是股骨头，而股浅动脉的后方是肌肉（图6，图7），无法确实压迫，由此导致误伤的股浅动脉无法止血，产生假性动脉瘤。
图6.CT影像可见破口在股骨头下方较远的位置，后方没有骨性结构，无法确实压迫
图7.造影下所见，患肢有轻微外旋，破口位置在股骨头以下，后方没有骨性结构
穿刺股动脉是各种介入手术常用的入路，那么如何确保穿刺在股总动脉呢？目前主要由几种方法：1.超声引导下穿刺股总动脉，这是最准确的方法，可以在超声下直接看到股动脉和股深股浅分叉部位，从而确保穿刺在股总动脉；2.透视下定位，一般透视下定位股骨头内1/3的部位，在此区域内穿刺一般即便发生误穿也易于压迫止血。有些动脉硬化严重的患者，透视下可以看到钙化斑，通过透视和触摸搏动可以定位股动脉；3.凭体表定位和触诊穿刺。该方法最主要的是要定位腹股沟韧带，要确保穿刺针进入动脉时在腹股沟韧带以下。腹股沟韧带的体表投影是髂前上棘和耻骨结节连线，绝大多数情况下，连线在腹股沟皮纹上大约2-3cm，穿刺针入皮口可以选择在皮纹以上（图8），用左手食指和中指并排，垂直于股动脉走行固定股动脉，此时两个手指应当感觉到差不多相等的向外侧抬举的搏动感。以45°角进针，一边缓慢进针，一边用心体会针尖下向上抬举的力量，如果存在，就说明针尖下方就是股动脉，继续进针，至从针尾喷血，再植入导丝，和血管鞘，完成股动脉穿刺。需要强调的是，进针角度，不能太低，否则针的行程过长，穿入血管壁的位置有可能到腹股沟韧带以上，导致无法压迫止血，发生后腹膜出血。
图8.腹股沟韧带和皮纹与股动脉的关系
假性动脉瘤一旦产生，大多数情况下，我们会采用再次长时间加压压迫的方法，有时会在超声引导下压迫，有时会往瘤腔里注射凝血酶，但后者有一定风险。如果经过再次48-72小时压迫不能消除，就要及时请外科干预。再延长压迫没有意义，而且可能导致皮肤和软组织坏死，引发后续感染。外科一般有外科手术缝合以及介入下植入覆膜支架的方法。
血气采集方法改进，降低疼痛感、提高穿刺成功率！临床上血气分析是判断危重患者呼吸衰竭的性质与程度、体内酸碱平衡的重要辅助手段之一。因此，快速、准确、无痛的采集动脉血，对于明确诊断、挽救患者生命至关重要。
为提高动脉血气分析前质量控制和血气报告结果准确性，国内外指南和文献均对动脉血气分析样本分析前处理变异影响因素进行分析并提出指导性建议，在此与大家一起分享。
采血部位的选择
结合美国临床实验室标准协会（CLSI）动脉采血部位选择标准，首选桡动脉。
（1）桡动脉位于手腕部，位置表浅，易于穿刺。患者合作程度高，随时可以观察穿刺部位。
（2）有尺动脉作为侧支循环。
（3）对周围组织损伤程度低。一般不宜选股动脉。股动脉血管虽然相对较粗，但是股动脉周围神经血管比较丰富，而且解剖位置复杂，操作不慎很容易造成周围神经损伤和皮下血肿等并发症。
采血方法的改进
传统的桡动脉穿刺选择动脉搏动最明显处，用食指和中指上下固定欲穿刺点动脉段。持动脉采血针在两指间垂直或与动脉走向呈40°角刺入动脉。但搏动最强点患者痛感强烈，而且两指定位法定位不准确，两点连成一条线，容易让穿刺者形成片状的感觉。而改进后的单指定位法定位在一个点上：距离掌侧第一横纹三指的生理凹陷内，患者痛感降低的同时易于穿刺成功。具体方法法如下：
1.患者体位：
患者取平卧位或坐位，手掌朝上伸展手臂，腕部外展30°绷紧，手指自然放松。必要时使用腕枕保持角度和定位。
2.操作者站位：
动脉血是离心血，采血时应确保针尖斜面朝向病人心脏方向，利于血液进入动脉采血针内。为保证针尖向心，采集患者左上肢时，操作者应站在患者左侧肢体内侧。采集患者右上肢时，操作者应站在患者右侧肢体外侧（简称“左内右外”）。
3.穿剌点确定：
距腕横纹一横指（约1-2cm）、距手臂外侧0.5-1cm处，食指单指定位桡动脉搏动最明显部位为穿刺点。
4.消毒：
充分暴露穿刺部位，常规局部皮肤消毒两遍，消毒区域以穿刺点为中心，直径＞5cm，自然待干。
5.穿剌采血：
用已消毒食指再次确认穿刺点，使穿刺点固定于手指下方。另一只手，单手以持笔姿势持动脉采血器，针头斜面向上逆血流方向。微移定位食指（不离开皮肤），暴露定位点，与皮肤呈45-90°角缓慢刺入。见血后停止进针，待动脉血自动充盈采血器至预设位置后拔针。
6.按压止血：
拔针后立即用干燥无菌纱布或棉签按压5-10min止血。如果患者正在接受抗凝药物治疗或凝血时间较长，应在穿刺部位保持更长时间的按压，并观察穿刺部位有无出血。
7.标本处理：
拔针后第一时间单手完成动脉采血器安全防护操作，将封闭后的利器部分单手弃至锐器盒中；封闭样本，第一时间轻柔完成抗凝动作。
参考文献
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2.柯绪芬,汤宪凤.动脉采血部位及穿刺方法的研究进展[J].中国实用医药,,6(33):-.
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6.刘金玲.动脉血气采集体会[J].心理医生,(6).
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