第7单元周围神经损伤
一、上肢神经损伤
1．正中神经损伤表现。
(1)低位(腕部)损伤：拇指对掌功能障碍和手的桡侧半感觉障碍，特别是示、中指远节感觉消失
(2)高位(肘上)损伤：除上述表现外，另有拇指和示、中指屈曲功能障碍
2．尺神经损伤表现
(1)低位(腕部)损伤：环、小指爪形手畸形及手指内蝗3外展障碍和Froment征以及手趣尺侧半和尺侧一个半手指感觉障碍，特别是小指感觉丧失。
(2)高位(肘上)损伤：除上述表现外，另有环、小指末节屈曲功能障碍，表现为屈曲无力。
3．桡神经损伤表现伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障碍及手背桡侧和桡侧3个半手指背面皮肤，主要是手背虎口处皮肤麻木区。典型的畸形是垂腕。
二、下肢神经损伤
1．坐骨神经损伤表现高位损伤引起股后部、小腿、足部肌肉全部瘫痪；足下垂；小腿后外侧和足部感觉丧失；膝关节伸直状态，行走呈跨越步态。
2．胫神经损伤表现足跖屈、内收、内翻，足趾跖屈、外展和内收障碍，小腿后侧、足背外侧、跟外侧和足底感觉障碍。
3．腓总神经损伤表现足背屈、外翻功能障碍，内翻下垂畸形；伸踇、伸趾功能丧失，呈屈曲状态；小腿前外侧、足背侧、内侧感觉障碍。
第8单元运动系统慢性疾病
考点串讲
一、肩关节周围炎
1．临床表现
(1)好发于40岁以上的中老年人，女性多于男性。
(2)左侧多于右侧，双侧同时发病者少见。
(3)以肩关节疼痛、活动受限为主要特征，活动时疼痛加重，可向颈、耳、前臂及手放射，肩关节活动逐渐完全受限，外展、外旋、后伸受限，形成“冻结状态”；可出现肩部三角肌萎缩和斜方肌痉挛。
(4)白限性疾病，一般恢复时间需要l年左右。
(5)早期x线片无异常，病程长者可见局部骨质疏松。肩关节造影可见关节囊明显缩小，腋窝部的囊腔皱褶部消失。关节镜检查，可见关节滑膜与肱骨头之间有粘连。
2．治疗
(1)药物治疗：服用非甾体抗炎药物，一般可用布洛芬、双氯芬酸钠(扶他林)等药物。
(2)理疗、推拿、针灸、拔火罐等。
(3)功能锻炼：应经常、适当，尽最大可能活动肩关节。
二、肱骨外上髁炎
1．临床表现
(1)逐渐出现肘关节外侧痛，用力握拳、伸腕时加重以致不能持物。
(2)严重者细小生活动作也困难。
(3)局限性、敏锐的压痛。
(4)伸肌腱牵拉试验(Mills)阳性，伸肘、握拳、屈腕，然后前臂旋前，肘外侧疼痛。
2．治疗
(1)限制腕关节活动。
(2)压痛点注射药物。
(3)减少运动量，避免反手击球。
(4)手术治疗。
三、狭窄性腱鞘炎
1．临床表现
(1)弹响指和弹响拇，伴明显疼痛，严重者患指屈曲，不敢活动，疼痛常在近侧指问关节处。
(2)桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，Finkelstein试验阳性，即握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处出现疼痛。
2．治疗
(1)局部制动和腱鞘内注射醋酸泼尼松龙或得宝松。
(2)狭窄的腱鞘切除术。
四、股骨头坏死
1．病因尚不清楚，但多数学者认为慢性损伤是重要因素。
2．X线分期①超微结构变异期。②有感期。③坏死期。④致残期。
3．临床表现及诊断
(1)最常见的临床症状为髋部不适或疼痛，劳累后或久行后疼痛明显，休息后缓解；伴有不同程度的功能受限。
(2)最突出特点是自觉症状的轻重与股骨头坏死破坏程度不成正比。
(3)检查可见跛行，患肢肌萎缩，内收肌痉挛；随着跛行及疼痛加重，髋关节功能逐渐受限，晚期可使髋关节僵直而致残。
(4)X线见股骨头密度增高。
4．治疗
(1)保守治疗：①避免负重。②电刺激。
(2)手术：①保留股骨头的治疗，钻孔减压、植骨术、截骨术。②关节成形术。
五、胫骨结节骨软骨病
1．临床表现
(1)常见于l2～14岁好动的男孩，多为单侧性；常有近期剧烈运动史。
(2)以胫骨结节处逐渐疼痛、肿块为特点，疼痛与活动有明显关系。
(3)x线片可见胫骨结节骨骺增大、致密或破裂，周围软组织肿胀等。
2．治疗
(1)18岁后，胫骨结节与胫骨上端骨化后症状即白行消失，但局部隆起不改变；l8岁前，
减少膝关节剧烈活动症状会缓解。
(2)明显疼痛者辅以理疗或膝关节短期制动；无需止痛药，不宜局部注射皮质类固醇。
(3)钻孔或植骨术。
六、颈椎病
1．分型临床表现
(1)神经根型：发病率最高，开始为颈肩痛，短期内加重，向上肢放射；皮肤可有麻木、过敏等感觉异常；上肢肌张力下降，手指动作不灵活；患侧颈部肌痉挛，头偏向患侧，肩部上耸；局部压痛；忠肢上举、外展和后伸受限：上肢牵拉试验阳性；压头试验阳性；X线片颈椎生理前凸消失，椎间隙变窄，椎体骨质增生等退行性病变。
(2)脊髓根型：脊髓受压，以侧束、锥体束表现突出，以四肢乏力，行走、持物不稳为最先出现的症状；自上而下的上运动神经元瘫痪，脊髓损伤。
(3)交感神经型：交感神经兴奋或抑制症状。
(4)椎动脉型：眩晕为主要症状；头痛；视觉障碍；猝倒。
2．治疗
(1)非手术治疗：①枕颌带牵引，适用于脊髓型外的各型。②颈托和围颈。③推拿按摩。④理疗。⑤自我保健疗法。⑥药疗。
(2)手术治疗：用于非手术治疗无效，反复发作者或脊髓型颈椎病。①前路及前外侧手术。②后路手术。
七、腰椎间盘突出症
1．临床表现
(1)常见于20～50岁者，男女之比为4～6：1；多有弯腰劳动或长期坐位工作史，虽堂里的部位是腰4～5，首次发病常是半弯腰持重或突然做扭腰动作过程中。
(2)症状：①腰痛，最先出现，可影响到臀部。②坐骨神经痛。③马尾神经受压。
(3)体征：①腰椎侧凸。②腰部活动受限。③压痛及骶棘肌痉挛。④直腿抬高试验及加强试验阳性。⑤神经系统表现，感觉异常、肌力下降、反射异常。
(4)特殊检查：x线片见脊柱退行性病变等。
2．诊断标准与鉴别诊断
(1)诊断标准：据病史、症状、体征、x线表现可做出初步诊断；结合CT、MRl等，能准确诊断。
(2)鉴别诊断：①与腰痛为主要表现的疾病。②与腰痛伴坐骨神经痛的疾病。③与坐骨神经痛为主要表现的疾病。
3．治疗
(1)非手术治疗：①绝对卧床休息。②持续牵引。③理疗、推拿、按摩。④皮质激素硬膜外注射。⑤髓核化学溶解法。
(2)经皮髓核切吸术
(3)手术治疗：病情逐年加重，已严重影响生活及工作；病史较长，反复发作者。
历年经典试题
1．关于胫骨结节骨软骨病的治疗不宜采用的方
法是(C)
A．减少膝关节剧烈活动以缓解症状
B．症状明显时可行膝关节短期制动
C．局部封闭
D．成年后仍有症状可行钻孔或植骨术
E．一般无需服用止痛药
2．胫骨结节骨软骨病好发年龄是(c)
A．6～9岁
B．10～11岁
C．12～l4岁
D．15～17岁
E．18～20岁
3．肩周炎的临床特点为(A)
A．活动时疼痛、功能受限
B．静息时疼痛、功能受限
C．活动时疼痛、功能无受限
D．静息时无痛、功能受限
E．活动时无痛、功能受限
4．属于肩周炎诊断依据的是(D)
A．男性多于女性
B．右侧多于左侧
c．肩部疼痛，与动作无关系。
D．肩关节外展、外旋、后伸受限
E．肩部三角肌无萎缩
5．肩周炎不正确的治疗方法是(E)
A．理疗
B．封闭
C．按摩
D．服用非甾体抗炎药物
E．限制肩关节活动
6．肩周炎是自限性疾病，一般恢复时间需要
(C)
A．1个月左右
B．3个月左右
C．1年左右
D．2年左右
E．3年左右
7．肱骨外上髁炎诊断依据是(A)
A．Mills征阳性
B．Dugas征阳性
C．Thomas征阳性
D．Lasegue试验阳性
E．Finkelstein试验阳性
8．肱骨外上髁炎正确的治疗方法是(A)
A．限制腕关节活动
B．限制肘关节活动
C．增加肌腱起点处的压迫应力
D．立即施行伸肌总腱起点剥离松解术
E．立即行卡压神经血管束切除结扎术
9．颈椎病主要体征为(E)
A．“4”字试验阳性
B．伸肌腱牵拉试验(Mills征)阳性
C．杜加(Dugas)征阳性
D．直腿抬高试验(Lasegue)阳性
E．压头试验阳性
10．腰椎间盘突出症最常见的部位是(E)
A．胸l2～腰l
B．腰l~2
C．腰2～3
D．腰3～4
E．腰4～5
11．腰椎间盘突出症最多见的是(A)
A．腰痛
B．下肢痉挛瘫
C．坐骨神经痛
D．急性尿潴留
E．巴宾彬斯基征阳性
12．女性，50岁。右肩部疼痛，不能梳头。查体右肩三角肌萎缩，肩关节外展、外旋、后
伸明显受限。x线片未见骨质疏松，肩峰下钙化。其首选诊断为(A)
A．肩周炎
B．肩关节结核
C．肩关节肿瘤
D．肱骨外上髁炎
E．风湿性关节炎
13．55岁女性。右手拇指晨起僵硬伴疼痛半年，近2周出现该处的肿胀及活动受限，被动活
动患指可出现伴疼痛的弹响。临床诊断最可能是(E)
A．类风湿关节炎
B．关节内游离体
C．骨关节炎
D．风湿性关节炎
E．狭窄性腱鞘炎
14．男，30岁。因皮肤病曾有长期服用激素病史，近2年双髋关节疼痛、活动受限。初步
诊断是(D)
A．双髋类风湿关节炎
B．双髋创伤性滑膜炎
c．双髋退变性关节骨关节炎
D．双侧股骨头缺血性坏死
E．双侧髋关节肿瘤性病变
15．14岁男孩。平素喜踢足球，近l周右小腿上端前侧疼痛。查体：右小腿上端前侧隆起，
皮肤无红、肿、发热及静脉怒张，压痛明显。x线片示胫骨结节骨骺增大、致密。应首先
考虑的诊断是胫骨结节(E)
A．撕脱骨折
B．骨髓炎
C．骨结核
D．骨软骨瘤
E．骨软骨病
16．男性，50岁。经常眩晕，头痛，视觉障碍，突然转头时，有猝倒现象，神经系统检查正常。其诊断应首先考虑为(c)
A．神经根型颈椎病
B．脊髓型颈椎病
C．椎动脉型颈椎病
D．交感神经型颈椎病
E．混合型颈椎病
17．男，52岁。颈肩痛3个月，并向左上肢放射。左上肢肌力下降，手指动作不灵活。颈
椎棘突间有压痛，左手拇指感觉减弱。上肢牵拉试验阳性，压头试验阳性。最可能的颈
椎病类型是(B)
A．脊髓型
B．神经根型
C．混合型
D．椎动脉型
E．交感神经型
(18～19题共用题干)
女，45岁。四肢无力，站立不稳，进行性加重半年，无外伤史。查体：双下肢肌张力高、腱反射亢进。Hoffmann征(+)，Babinski征(+)。
18．其诊断为(A)
A．脊髓型颈椎病
B．神经根型颈椎病
c．椎动脉型颈椎病
D．交感神经型颈椎病
E．混合型颈椎病
19．应首先选择的治疗方法是(B)
A．理疗
B．手术治疗
C．推拿按摩
D．颏枕带牵引
E．带围领和颈托
(20～23题共用题干)
男，重体力劳动工人。腰腿痛，向左下肢放射，咳嗽、喷嚏时加重1个月。检查：腰部
活动明显受限，并向左倾斜，直腿抬高试验阳性。病程中无低热、盗汗、消瘦症状。
20．首先考虑的诊断是(C)
A．腰肌劳损
B．腰椎管狭窄症
C．腰椎间盘突出症
D．强直性脊柱炎
E．腰椎结核
21．如有小腿外侧及足背皮肤麻木，趾背伸无力，腱反射无改变，病变的节段应考虑是
(D)
A．腰l～2
B．腰2～3
C．腰3～4
D．腰4～5
E，腰5～骶l
22．为明确诊断，最有意义的检查是(B)
A．x线检查
B．CT
C．超声
D．腰椎穿刺
E．肌电图
23．如果患者。病史2年，并逐年加重，已严重影响生活及工作，且出现大小便障碍。其
治疗方法应采取(A)
A．手术
B．按摩
C．牵引
D．用药
E．理疗
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