喙突：肩关节的灯塔
在这篇文章中，我们主要讨论的内容是喙突的正常解剖及解剖变异、正常及异常的影像特点。
解剖：喙突是一个钩形的骨性结构，自肩胛颈上方向前外侧走行。喙突是诸多韧带、肌腱结构的止点，由内向外依次为：胸小肌、喙肱肌、肱二头肌短头。由外向内依次为：喙肱韧带、喙肩韧带、肩锁韧带、上方的肩胛横韧带（肩胛上横韧带）。如图1.
胸小肌位于胸大肌深面，起自第5肋前三分之一，止于上方的喙突的内缘。胸小肌向前下方牵拉肩胛骨，并维持其紧贴于胸壁。喙肱肌与肱二头肌短头共同起自喙突尖端。喙肱肌止于肱骨干中三分之一，起上臂前屈、内旋的作用；肱二头肌短头止于桡骨粗隆及肱二头肌腱膜，与肱二头肌长头共同使前臂旋后、屈曲。
臂丛与腋窝血管从喙突内下方走行。如图2.
肩胛背神经来自C5神经根，并与肩胛背动脉伴行（颈横动脉的深支），支配菱形肌与肩胛提肌。肩胛上神经起自臂丛上主干，于肩胛横韧带下方穿过，支配冈上肌；肩胛上动脉与其走行相似，但于肩胛横韧带上方走行。如图3.
臂丛在喙突水平开始分为内侧束、外侧束、下侧束。腋神经起自臂丛后束，穿过四边孔，支配三角肌、小圆肌、肱三头肌长头。后束分出上、支配肩胛下肌的下肩胛下神经、支配背阔肌的胸背神经；臂丛后束最终移行为桡神经。后束发出肌皮神经。支配喙肱肌、肱肌、肱二头肌。其也与内侧束汇合形成正中神经。内侧束发出前臂及上臂的内侧皮神经，最终移行为尺神经。胸内、外侧神经也发自内、外侧束，分别支配胸大肌、胸小肌。
如图4.喙突与肩袖、盂肱关节支持结构的解剖关系在MRI读片时十分重要。肩袖间隙在喙突下方，形成三角区，以喙突基底部、后方的冈上肌、下方的肩胛下肌为界，并由喙肱肌构成的关节囊所覆盖。盂肱上韧带与肱二头肌长头位于该间隙内。因此，喙突病变可影响上述的所有结构。
过去很多研究对喙突的形态进行了研究，将喙突的骨性结构分为下柱和上柱，目的是提供数据来解释喙突下撞击或肩峰下撞击征。下柱即基底部自肩甲颈部向内上方延伸，然后再向前外侧走行，变为上柱，止于尖端。Bhatia等人进一步研究，将过去的两柱模型变为三柱模型，其增加了上、下柱之间的结合部，目的是提供形态学数据来评估分析骨形态及涉及喙突的手术。
喙锁关节
喙锁关节是一种少见的解剖变异，其为锁骨外三分之一处的喙突结节与喙突上表面之间的附属关节。（如图5）其变异表现多样，自简单的假关节到完全具有滑液、纤维性关节囊及软骨表面的关节均有变异。有些学者认为，喙锁关节是喙锁韧带化生而形成，但根本的形成机制尚不清楚。据报道，在一般人群中，约0.5%~20%具有喙锁关节，在亚洲人群中更多见。
喙锁关节的临床意义：喙锁关节可能是疼痛的来源，被误认为是喙锁韧带骨化。虽然绝大多的喙锁关节无症状，但有症状的病例也偶见报道。喙锁关节引起的疼痛包括关节退行性疾病、喙突下撞击、臂丛卡压。在早起主要是保守治疗，但有研究显示手术切除喙锁关节也取得良好的效果。
喙突骨折
喙突骨折并不常见，占肩胛骨骨折的13%，肩关节骨折的5%。喙突骨折常常合并肩胛骨或肩关节其他部位骨折。单纯的喙突骨折很少见。喙突骨折主要是由于直接的撞击或者撕脱所致。基底部骨折主要是因为肱骨头或外力的直接撞击，喙突尖部骨折主要是由于肩锁关节脱位过程中的喙锁韧带的撕脱伤，或是因为肱二头肌短头、喙肱肌的突然暴力所致。应力性骨折见于射击时反复后座力的创伤，也称为“射击肩”。
因为喙突骨折常常不发生移位，所以很容易在肩关节前后位片中漏诊。除了诊断的困难以外，喙突骨折常在肩关节其他部位骨折中伴随出现。此外，在年轻人中，喙突骨折很难与正常的融合的骨化中心相鉴别。喙突基底部的骺板会在18岁闭合。正常的融合突起会与对侧的表现均匀一致。、
腋位片在显示喙突骨折最具有价值。（如图6.）其诊断还需要结合CT或前后位片。
喙突骨折有两种主要分型。Eyres分型根据骨折部位将骨折分为五型：I型：尖部骨折；II型：中间部分骨折；III型：基底部骨折；IV：骨折延伸至肩甲骨前侧；V：骨折延伸至关节盂沟。其中III型最为常见。Ogawa分型（如图7b）更为简单，也更容易为人所接受。该分型共分2型：1型喙锁韧带近端的骨折；2型：喙锁韧带远端的骨折。
单纯的喙突骨折的治疗主要是根据骨折部位与喙锁韧带的关系而定。如果骨折块在喙锁韧带近端或接近基底部，则需手术治疗。若在喙锁韧带远端或靠近喙突尖部，则主要考虑保守治疗。所以Ogawa分型1型常常需要内固定术，2型则保守治疗。Eyres分型I型到III型常常保守治疗，IV、V型需内固定术治疗。
可能出现喙突骨折的损伤包括肩锁关节脱位（如图8）、盂肱关节损伤（如图9），止于喙突的韧带或肌腱的撕脱、肩袖撕裂及毗邻骨块的骨折，例如锁骨、肩峰、肩胛骨和锁骨的外侧部分。肩锁关节分离常常伴随喙突骨折，在一项研究中，67位患者有60例出现喙突骨折。这种情况在骨骼尚未发育成熟的人群中更为常见。相反，骨骼发育成熟的人群中，喙突和锁骨比喙锁韧带更牢固。
喙突撞击综合征（肩胛下肌撞击综合征）
喙突下撞击综合征即喙突撞击综合征，是指喙突与肱骨小结节之间的撞击。因肩胛下肌穿过喙肱间隙，故喙突撞击可引起肩胛下肌撞击。肩袖撞击较肩峰撞击更为少见，其可表现为肩关节前屈内收内旋时出现肩部前方疼痛及压痛，疼痛常累及前臂。
其根本的致病机制尚存争议，致病原因可能为自发性、医源性及创伤。自发性原因包括先天性喙突畸形、钙化或肩胛下肌骨化、肩胛下肌肥大、神经节囊肿。创伤原因包括脱位、肱骨头肩胛骨骨折畸形愈合、盂肱关节前方不稳、肩袖缺损、肩胛骨运动障碍。医源性因素主要是手术，例如喙突转位术。
MRI及CT可提供有价值的资料，通过常见喙突的形态、肩胛下区域的图像，支持诊断，有助于分析肩胛下肌的病变或撕裂情况。在影像图像中，喙肱间距过窄被视为异常。
如图10.
测量时上臂内旋，在MRI水平位测量喙突尖部距邻近的肱骨头皮质的距离，其测量值小于6mm视为异常，但其正常间距也存在争议。有研究显示，女性的喙肱间距较男性短1~2mm。另一可提示喙突撞击的影像学表现是一种测量喙突体积的喙突指数的增加，其可可靠的测量独立的肱骨的旋转。它是自喙突基底部向外侧作肩胛盂沟的关节面的切线。在文献中报道的平均正常值约8mm。
喙突撞击征的治疗主要是保守治疗，包括休息、冰敷、非甾体类抗炎药、理疗及局部的封闭注射治疗。若肩胛下肌出现撕裂或患者无法忍受疼痛等症状，可手术治疗，包括关节镜手术、伴或不伴有肩胛下肌撕裂修复的喙突成形术。
喙肩弓及肩峰撞击症
喙肩弓可起保护作用，限制肱骨头上方移位。自前向后，喙肩弓由喙突、喙肩韧带、肩峰。
如图11.
肩峰下滑囊、三角肌下滑囊、冈上肌肌腱均位于喙肩弓下方。肩峰下撞击可引起肩关节撞击症、疼痛弧征、游泳肩、投掷肩，其比喙突撞击更为常见，是肩关节撞击中最常见的一种类型。喙肩弓撞击肱骨头，导致冈上肌及肩峰下滑囊慢性损伤。
引起肩峰下撞击的因素有很多，包括解剖变异，例如肩峰下间隙过窄、3型肩峰或钩状肩峰、肩峰外侧向下走行而形成出口狭窄。肩锁关节退变也是一个致病因素，可引起喙肩韧带增厚，骨化。（如图12.）肩峰下骨赘（如图13.）、创伤导致的畸形愈合。肩袖损伤被认为是撞击引起，它还可因引起肱骨头上移，进一步引起肩峰肱骨间距的狭窄。
正常的肩峰肱骨间距是8~10mm，当其小于7mm时，90%的患者会出现冈上肌全层撕裂。除此之外，后天性的冈上肌本身的肥大、突起也是一致病因素。
MRI是诊断肩峰下撞击的重要的检查方法，影像所见包括前文提到的所有相关的致病因素。
Neer将肩关节撞击分为3型。I型：肩峰下、三角肌下滑囊或肩袖有急性炎症、充血及水肿。1型主要是保守治疗。2型：肩袖出现腱性病变、纤维化。2型在早起采用保守治疗；3型：肩袖的完全撕裂，喙肩弓出现退行性改变。治疗则需手术行肩峰成形术及肩袖修补术。
喙肱韧带及肱二头肌滑车
喙肱韧带是关节外滑囊侧的结构，可加强盂肱关节上方结构。其起自喙突基底部外侧，向外侧走行，向下与肱骨大、小结节连系，与冈上肌关系密切。其后部与盂肱关节囊融合，但其前缘和上缘是游离的。
肱二头肌滑车是关节囊韧带复合体，其作用是作为一个悬带维持关节内的肱骨头的稳定。其止点位于冈上肌与冈下肌之间的肩袖间隙内，由盂肱上韧带、喙肱韧带及肩胛下肌附着点构成。肱二头肌长头起自盂上结节、盂唇上部，向外下方走行进入肱二头肌间沟。喙肱韧带从上方将其包绕、盂肱上韧带从前下方将其包绕，共同形成吊索样滑轮结构。肩胛下肌远端的纤维（肱横韧带）形成顶部，维持肱二头肌肌腱于间沟内固定。如图14.
肱二头肌滑车在MRI中很难识别，由于各结构距离较近，很难分清，MRI关节造影可诊断肱二头肌滑车疾病。可诊断与肩胛下肌相关的肱二头肌长头移位、盂肱上韧带中断或不显影、冈上肌、肩胛下肌撕裂如图15.。
年Habermeyer建立分型体系，将肱二头肌滑车损伤分为4型。1型：仅有盂肱上韧带撕裂；2型盂肱上韧带和冈上肌均撕裂。3型：盂肱上韧带和肩胛下肌均撕裂。4型：盂肱上韧带、冈上肌及肩胛下肌三者均有撕裂。
虽然肱二头肌滑车复合体损伤在早期往往采用保守治疗，但其经常失败而需手术治疗。手术主要是进行修复、肱二头肌肌腱切断、固定。一般来说，年轻人及活动量大的人群型肌腱固定术，老年人型肌腱切断术。
喙锁韧带
喙锁韧带连接锁骨远端与喙突，维持肩锁关节稳定，由相互独立的两束构成：斜方韧带、锥状韧带。斜方韧带呈四边形，自锁骨下表面斜向喙突上表面走行。锥状韧带呈锥状，自锁骨远端下表面的喙突粗隆向喙突基底部走行。斜方韧带于锥状韧带前外侧走行。
平片所见喙锁关节间距增宽可诊断喙锁韧带损伤。喙锁关节间隙大于等于１４ｍｍ或较未受伤侧间距超过５０％即认为异常。Rockwood分型据此将肩锁关节分离分为３型（如图１７）：
Rockwood分型１、２型不具有手术指征，４型及以上需要手术，３型则存在争议。手术治疗适合于对上肢运动功能要求较高患者，例如运动员、劳动者；或保守治疗失败者。喙锁关节分离有两种手术方式：内固定术及更为流行的喙锁韧带重建术。
这两种技术均可对喙锁韧带重建。改良Weaver-Dunn技术包括锁骨远端切除、喙肩韧带向锁骨远端移位进行喙锁韧带重建，然后进行内固定。喙锁韧带重建术可利用自体肌腱移植，或皮质固定纽扣钢板。后者因并发症较少而更受欢迎。因为其重建的韧带自锁骨远端到喙突更为接近人体本身的“八”字型的喙锁韧带。
喙锁韧带重建术的并发症包括移植物断裂、矫正过度、修复后的喙锁关节间距过短或过大、喙突或锁骨骨折、黏连性关节囊炎、腋神经损伤、疼痛。如图１８.
粘连性关节囊炎（冻结肩）
黏连性关节炎囊即因肩关节囊及滑膜炎症、增厚导致肩关节活动范围减少。临床表现为患者肩关节主动及被动活动度减少，尤其是外旋及前屈受限。虽然该疾病为自发性疾病，但有诸多诱发因素，例如外伤史、手术史、内分泌紊乱、风湿病。中年女性最易受累。
ＭＲｉ对于粘连性关节囊炎的临床诊断的确诊意义重大。有些学者研究了该疾病在普通ＭＲＩ及ＭＲＩ造影中的特征表现。研究显示粘连性关节囊炎与喙突密切相关，包括喙锁韧带厚度异常，测量值大于４ｍｍ；肩袖间隙增宽，大于７ｍｍ；喙突间隙纤维化及喙突下三角征。该征象为喙突、关节囊及喙肱韧带间的三角间隙内的脂肪信号丢失而形成。如图１９.
其他表现还包括腋窝关节囊增厚、滑膜增生、关节造影中关节膨胀受限。早期可通过关节囊周围肿胀确诊（可见液体高信号），尤其在肩袖间隙及腋窝区域。
尽管粘连性关节囊炎的临床症状不做手术也会自行改善，但可能会持续几年。早期治疗主要是保守治疗；
肩胛切迹
肩胛切迹位于喙突基底部内侧，有上方的肩胛上横韧带附着。肩胛上动脉于肩胛上横韧带上方走行，肩胛上神经于其下方通过肩胛切迹。
肩胛上神经的运动神经支配冈上肌、冈下肌、感觉神经支配盂肱关节及肩锁关节。肩胛上神经在肩胛切迹卡压会导致冈上肌、冈下肌失神经支配，而若在肩胛冈关节盂水平出现卡压仅会出现冈下肌失神经支配。引起肩胛上神经卡压的因素包括关节盂唇周围囊肿（如图２０）、创伤、静脉曲张、肿瘤、巨大肩袖撕裂收缩而形成的瘢痕及先天性肩胛切迹狭窄。
Rengachary等人的研究描述了６型肩胛切迹。１型即肩胛切迹缺失，约占８％。２型即呈“Ｖ”型较为圆钝，约占３１％。３型为Ｕ型切迹，最为常见，约占４８％。４型呈小“Ｖ”型，占３％。５型即小“Ｕ”型，并伴部分韧带骨化，占６％。６型因韧带完全固化而成孔状，占６％。
喙突下滑囊ＶＳ肩胛下肌隐窝
两者往往较难鉴别，喙突下滑囊或喙突下滑囊炎为病态改变。喙突下滑囊位于喙突下方、深面、肩胛下肌前侧。如图２１.与肩胛下肌隐窝不同，其不与盂肱关节相交通。喙突下滑囊炎往往与肩袖及肩胛下肌撕裂有关，也与肩峰下滑囊炎、三角肌下滑囊炎有关。喙突下滑囊内有积液与冈上肌冈下肌全层撕裂关系密切，因为这些滑囊之间可以相互交通。如图２２.
肩胛下肌隐窝直接位于肩胛下肌与肩胛骨之间。与喙突下滑囊不同，其与盂肱关节直接相交通。因此ＭＲ关节造影可以帮助我们鉴别两者，喙突下滑囊会出现灌注缺损。
总结：喙突是一个重要的解剖标志，可在肩关节手术中提供参照。
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