原创作者：刘礼霞，顾文玉，李志昂概述
33岁男性患者，因“右颈部异物三小时”急诊入手术室，术前CT示“右颈部金属异物，大小19mm*93mm，颈动脉鞘积液”，按急诊饱胃患者快速诱导插管，耳鼻喉科医生术中探查发现金属异物自右颈总动脉处弹开，右颈总动脉贯通伤，即刻压迫止血，联系血管外科医生，后者夹闭颈总动脉伤口两端后缝合血管，术中出血约ml，生命体征平稳，术后转入CCU，第二天苏醒，无神经系统等相关并发症，第三天转普通病房。
案例经过
8月8日17时一33岁男性患者因“右颈部异物”由耳鼻喉科医生急诊送入手术室，该患者从事冲床工作，当天下午约14时左右，冲床设备一金属头断裂，射入患者右颈部。入室时患者神志清醒，生命体征平稳，右颈部肿胀，可见一长约1cm伤口，各肌肉间隙和锁骨上窝已不明显，气管居中，术前血常规和凝血功能正常，CT示“右颈部金属异物，大小19mm*93mm，颈动脉鞘积液”。考虑异物可能存在于颈动脉附近，与手术医生沟通后，按照饱胃急诊患者，快速诱导插管，插管后几分钟即发现患者喉结已向左偏离正中约2cm，消毒铺巾同时加开一条外周静脉通路。手术医生切开皮肤发现皮下涌出鲜血，即嘱巡回护士准备血管外科器械和血液回收机，同时行左桡动脉穿刺置管。待分离筋膜肌肉至颈总动脉暴露时，异物自颈总动脉伤口处弹开，大量鲜血喷出，手术医生及时用手指压迫伤口，血流止住，此时诊断已明确：异物呈圆柱体状，自颈总动脉前壁贯通至后壁。联系血管外科医生，同时行急性等容血液稀释，控制血压，在右腹股沟手术铺巾处剪开，露出股静脉穿刺点，铺洞巾，行股静脉穿刺置管。自压迫止血约20分钟后开始阻断颈总动脉，行动脉破口修补，14分钟后开放颈总动脉，术中给于肝素抗凝，甘露醇预防脑水肿。整个手术过程中出血约ml，患者生命体征平稳，术毕转CCU，患者第二天清醒拔管，无神经系统及其他相关并发症，第三天转入普通病房。
麻醉处理
本例患者从受伤到急诊入手术室三个小时中，生命体征平稳，无明显失血等相关表现，CT显示“金属异物，颈动脉鞘积液”，但和血管的位置关系并不明确，虽有预料，但存在评估不足，至肌肉松弛气管插管后，才表现出出血较多，喉结逐渐偏离正中，预留两路静脉通道，术中才发现为颈总动脉贯通伤，遂行桡动脉、深静脉穿刺置管、急性等容血液稀释、血液回收、控制性降压、抗凝、脱水等。除此之外，还应采取更多的脑保护措施，如控制性降温等，即使本例患者为青壮年，无基础血管病变，全麻下氧合良好，颈总动脉压迫止血和完全阻断的时间不长，仍应考虑围术期脑卒中可能。
总结
颈部异物在急诊中较为常见，但异物的种类、大小和位置对患者的影响千差万别。颈部大血管损伤并有机会手术的极少。本病例中金属异物犹如活塞一般堵住颈总动脉伤口，使得患者有手术机会，但当肌肉松弛后出血即加重。笔者回想几年前遇到一例右锁骨下动脉大部离断的急诊病例，患者被一匕首从右斜方肌后方向前刺入锁骨下，医院急诊给予纱布填塞加压包扎，后送入我院，当时患者也是神志清醒，生命体征平稳，无急性大出血等相关表现。术中探查发现为右锁骨下动脉三分之二离断，后正中开胸行血管修补术，该患者虽预后良好，但术中及其凶险，出血量大。而患者能有手术机会，是因为患者体型壮实，脖子粗短，受伤后及时加压包扎，压迫止血完善。因此，对于颈部外伤、异物的急诊手术患者，即使术前并无急性大出血的表现，也应做好大血管损伤的相关准备，以免术中被动，错失抢救时机。
作者：刘礼霞顾文玉李志昂浙医院麻醉科
新青年麻醉论坛
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