膝关节周围皮肤软组织缺损在临床上并不少见，大多为开放性破坏，多为车祸伤、烧伤、挤压伤等所致。膝关节周围皮肤软组织薄弱，其缺损常伴有韧带和髌骨外露，需皮瓣转移修复，而薄、柔韧、有感觉、耐磨的皮瓣转移是理想的修复方式[1]。膝关节周围皮肤软组织缺损的修复重建需同时兼顾膝关节的外观和功能，对修复重建外科医师，一直是一种挑战。小腿后侧腓肠神经营养血管皮瓣血供可靠、成活率高、手术操作简便、可切取范围大，且皮瓣较薄、柔韧、有感觉，被认为是膝关节周围皮肤软组织缺损修复的理想皮瓣之一，但对供区的损伤是该皮瓣的不足。腘窝外侧皮动脉蒂小腿后外侧皮瓣不切取腓肠神经，较大程度保护供区，是修复膝关节周围皮肤软组织缺损的极好方式，然而该皮瓣的血供模式及临床应用少见报道。年2月—年2月，笔者单位应用腘窝外侧皮动脉蒂小腿后外侧皮瓣修复膝关节周围皮肤软组织缺损患者12例，达到预期疗效。
1 对象与方法
1.1 临床资料
本组患者中男7例、女5例；年龄12～76岁，平均52岁；入院时间为伤后4h～13年。致伤原因：车祸伤5例，碾压伤4例，烧伤3例。损伤部位：仅髌骨前皮肤软组织缺损7例，髌骨前及髌骨周围皮肤软组织缺损5例。创面面积为4cm×3cm～12cm×9cm。
1.2 皮瓣解剖学基础
腘窝皮动脉分为腘窝内侧皮动脉、中间皮动脉和外侧皮动脉，已有报道详细阐述腘窝皮动脉的解剖。腘窝外侧皮动脉蒂小腿后外侧皮瓣的筋膜蒂内包含腘窝外侧皮动脉及伴行的腓肠外侧皮神经。腘窝外侧皮动脉主要起自腘动脉干，约90%于腓骨小头下、后正中线外侧1.8cm处穿出深筋膜至皮下组织，分为升支、侧支和降支。其中降支较粗，与腓肠外侧皮神经伴行下降，分布到小腿后外侧部中上2/3的皮肤。腓肠外侧皮神经于腘窝内起自腓总神经，发出后沿腓肠肌外侧头表面下降，穿出腘筋膜后走行于小腿后外侧部浅筋膜中，在小腿中下1/3交界处与腓肠内侧皮神经汇合形成腓肠神经。而腘窝外侧皮动脉蒂小腿后外侧皮瓣内至少有4条血管作为血供来源，即腘窝外侧皮动脉、腓动脉肌间隙穿支、腓肠外侧动脉肌皮支和来自腓肠外侧皮神经伴行血管的皮神经穿支。上述血管及血管穿支在小腿后外侧深、浅筋膜层相互吻合、交织形成多种血供来源的血管网，此血管网是皮瓣内血供的解剖学基础。
1.3 皮瓣设计及切取
手术在蛛网膜下腔麻醉或硬膜外阻滞麻醉下进行，患者取俯卧位或半侧卧位。皮瓣设计：于股骨内外侧髁之间跨腘窝画一横线，该横线的中外1/3交界点和外踝与跟腱中点的连线为皮瓣的轴心线。皮瓣的旋转点位于前述横线下方3～6cm；皮瓣蒂为深筋膜蒂，宽约5cm；皮瓣切取范围远端不超过小腿中下1/3，外侧界可达小腿外侧腓骨前缘约2cm；内侧界不超过小腿后正中线偏内侧2cm。根据创面范围及位置设计皮瓣，长宽比创面多1～2cm，面积为5cm×3cm～22cm×6cm，切取平面为深筋膜下方、肌膜表面。
皮瓣切取：患肢屈曲，止血带充气。沿术前设计线，切开皮瓣外侧缘，依次切开皮肤、皮下组织，于切口外侧1～2cm处切开深筋膜。于深筋膜下、肌膜表面由外侧向内侧掀起皮瓣，仔细辨认深筋膜下方的腘窝外侧皮动脉及伴行的腓肠外侧皮神经、腓肠内侧皮神经、腓肠神经、小隐静脉，避免损伤腓肠内侧皮神经及腓肠神经。切开皮瓣远端及内侧缘，切断腓肠外侧皮神经后由远端向近端掀起皮瓣，按术前设计切取筋膜蒂，确认腘窝外侧皮动脉和腓肠外侧皮神经位于筋膜蒂内。皮瓣完全切取后松开止血带，观察皮瓣远端循环情况，供区仔细止血。若皮瓣血供好，切开腘窝外侧至创面皮肤，明道转移至髌骨前创面，也可设计皮下宽松隧道暗道转移修复创面，间断缝合皮瓣与创缘皮肤，蒂部及皮瓣下方留置皮片引流。若皮瓣宽度小于5cm，供区予直接缝合，否则给予游离植皮。供瓣区直接缝合5例，游离植皮7例。
1.4 术后处理
术后常规行抗感染、抗血管痉挛、抗凝治疗，观察皮瓣毛细血管充盈时间、颜色、表面温度，以评估皮瓣动脉灌注和静脉回流情况。
2 结果
术后12例患者皮瓣均成活，无血管危象、皮瓣坏死等并发症，供、受区创面均愈合，供区植皮均成活。随访2～24个月，皮瓣较薄、柔软、有感觉，色泽、质地、外观良好；膝关节屈曲、伸直功能好，可正常行走；小腿下段后侧、外踝、足背外侧皮肤感觉存在。
典型病例：患者男，14岁，因烧伤致左膝瘢痕挛缩13年伴摔伤后瘢痕破溃6年，于年7月24日入笔者单位就诊。左下肢及会阴部见瘢痕挛缩，左膝关节处瘢痕色素脱失，中央见4cm×3cm溃疡创面，表面覆盖黑色痂皮，少量渗液，左膝关节活动受限，最大被动屈曲度约15°。入院后行溃疡活检示炎性改变，于入院后第6天行皮瓣修复手术。术前设计左腘窝外侧皮动脉蒂小腿后外侧皮瓣，大小22cm×6cm，筋膜蒂宽5cm。左膝关节溃疡切除后，切断内外侧条索状瘢痕，彻底松解左膝关节，膝关节被动屈曲约°，左膝髌骨前皮肤软组织缺损面积约17cm×6cm。沿术前设计线切取皮瓣后明道转移修复左膝关节创面，供区于右大腿取中厚皮片，游离植皮后打包固定。术后常规予保暖，行抗感染、抗血管痉挛、抗凝治疗。术后皮瓣、皮片均成活。随访14个月，皮瓣较薄，柔软，色泽、质地良好，外观较佳；膝关节屈曲、伸直功能好，患者可正常行走；供区无溃疡或皮片挛缩；皮瓣及小腿下段后侧、外踝、足背外侧皮肤感觉存在。见图1。
图1
腘窝外侧皮动脉蒂小腿后外侧皮瓣修复左膝瘢痕挛缩伴溃疡。1A.术前左膝瘢痕，髌骨前溃疡；1B.术前拟扩大切除的瘢痕范围；1C.术前皮瓣设计；1D.术中松解左膝瘢痕，切取皮瓣；1E.皮瓣筋膜蒂内含腘窝外侧皮动脉(↑)及伴行的腓肠外侧皮神经；1F.术后即刻受区和供区外观；1G.术后14个月患者站立位；1H.术后14个月左膝关节活动可，主动屈曲可达90°，供区无溃疡或皮片挛缩
3 讨论
受区的原位重建和减少供区的损伤是修复重建外科医师永恒的追求。膝关节周围皮肤软组织缺损的皮瓣修复方案较多，除筋膜皮瓣外，还有局部的肌瓣、穿支皮瓣、游离皮瓣以及交腿皮瓣等。但上述各种手术修复方案很难同时兼顾膝关节的外观和功能，或因为外科技术要求较高，很难推广。腘窝外侧皮动脉蒂小腿后外侧皮瓣作为一种筋膜皮瓣，提供薄、柔软、耐磨的皮肤，且血供可靠、手术操作简便、对供区的损伤小。因此，笔者设计该皮瓣顺行转移修复膝关节周围皮肤软组织缺损，临床效果较好，术后皮瓣均完全成活，供、受区切口均愈合良好，膝关节功能恢复好，可正常行走。
修复膝关节周围皮肤软组织缺损的筋膜皮瓣还有腓肠神经营养血管皮瓣[4]，该皮瓣作为带蒂皮瓣特别适用于膝关节周围皮肤缺损的修复重建。但是，腓肠神经支配小腿中下1/3段、外踝、足背外侧皮肤感觉[5]，术后会导致腓肠神经支配区域感觉缺失、麻木或疼痛。患者外踝及足背外侧为穿鞋时鞋缘的摩擦区域，由于感觉缺失，长期慢性摩擦可导致该区域皮肤溃烂，形成溃疡，这是该皮瓣最大的不足。而腘窝外侧皮动脉蒂混合供血皮瓣部恰好是腓肠外侧皮神经的单一支配区，皮瓣切取后对小腿下段及足外侧的感觉没有破坏。本组患者随访，小腿下段后侧、外踝、足背外侧皮肤感觉存在，无麻木、疼痛等不适。而Wang等[7]的研究也证实了切取腓肠外侧皮神经营养血管皮瓣不会影响脚后跟及足背外侧皮肤感觉。
腓肠神经营养血管皮瓣的供区多数需植皮修复，术后供区局部凹陷，外观差，病态性较明显。而腘窝外侧皮动脉蒂小腿后外侧混合供血皮瓣供区有些能直接缝合，小腿后外侧局部不凹陷，仅遗留线性瘢痕，少数植皮后供区局部凹陷不明显。另外，切取腓肠神经营养血管皮瓣时，所需筋膜蒂较宽，旋转角度较大，旋转点较臃肿，术后发生蒂部卡压、血管危象的可能性较大，且术中需更换患者体位。与腓肠神经营养血管皮瓣比较，切取腘窝外侧皮动脉蒂混合供血皮瓣时所需筋膜蒂较窄，旋转角度较小，术后发生蒂部卡压、血管危象的可能性较小，术中不需要更换体位，可保持手术操作的连续性，节省手术时间。
以往常用肌瓣修复膝关节周围皮肤软组织缺损。肌瓣最大的优势在于容易切取，修复膝关节复合组织缺损时意义较大。但是肌瓣修复后膝前外观较为臃肿，需行植皮覆盖，且感觉恢复差；供区切断肌肉，部分运动功能丧失，局部凹陷，外观差。穿支皮瓣修复膝关节周围皮肤软组织缺损是近年来常用的修复方式。穿支皮瓣较薄、柔韧，但术中需沿肌皮支切断肌肉，追踪血管，解剖烦琐、血管蒂长度及皮瓣切取范围有一定限制，术后感觉恢复较差；且儿童穿支血管细小，老年人血管硬化、闭塞，穿支皮瓣转移手术风险增加。本组患者中既有12岁的患儿，也有76岁高龄患者，术中不需要解剖穿支血管，手术操作简便，节省时间，且术后皮瓣外观及功能均较好。局部损伤严重，无法使用局部带蒂皮瓣时，游离皮瓣和交腿皮瓣是最后的修复方案。但切取游离皮瓣需显微外科技术，手术时间较长，手术风险较高，且寻找受区供吻合的血管较烦琐。应用交腿皮瓣时患者需长期卧床，护理困难，易并发压疮和深静脉血栓，需Ⅱ期断蒂，断蒂后关节僵硬。对于老年患者来说，应尽可能避免使用交腿皮瓣。总之，交腿皮瓣应当作为修复膝关节周围皮肤软组织缺损的最后选择。
腘窝外侧皮动脉蒂小腿后外侧皮瓣不切取腓肠内侧皮神经及腓肠神经，切取范围有一定的限制。从膝关节后期功能考虑，该皮瓣不能Ⅰ期修复皮肤软组织合并髌韧带完全缺损患者，这是该皮瓣的一些不足。
产品名：创面护理功能性敷料（商品名：立见护创液）
主要成分：维生素C（抗坏血酸）、四硼酸钠、丙二醇
剂型：液相型，低分子分散体系，可吸收生物材料
质量标准：淡黄色澄清透明液体，PH：5.4~6.0
产品注册证号：渝食药监械（准）字第号
适应症：各类外科、内分泌、烧烫伤、皮肤科等凡是与皮肤损伤有关的科室。也可以作为家庭药箱常备品。适用于创面的各个分期。
欢迎郑州最好的白癜风医院北京有哪些白癜风专科医院
转载请注明：http://www.fnwhh.com/ysjk/1734.html
当前位置： 股外侧皮神经综合症 > 饮食健康 > 腘窝外侧皮动脉蒂小腿后外侧皮瓣修复膝关节
