随着本地区的经济、交通运输以及工农业的不断发展，临床上引致小腿及足踝部外伤的病例逐年增多，这些病例常伴有骨质外露或肌腱外露，同时创伤部位的软组织亦有相应的挫伤，对临床修复造成极大的困扰。随着显微外科的发展以及对股前外侧穿支皮瓣研究的不断深入，选择应用股前外侧穿支皮瓣修复这类创面临床效果比较理想。自年3月至年3月，我们应用股前外侧穿支皮瓣修复小腿及足踝部软组织缺损12例，取得较好的临床效果，报道如下。
资料与方法
一、临床资料
本组共12例，其中男8例，女4例。年龄22~45岁，平均32.1岁。伤因：车祸外伤8例，重物砸伤4例。伤情：小腿软组织缺损伴骨外露8例，创面最小6cm×5cm，最大14cm×7cm；足背部软组织缺损伴肌腱外露2例，创面最小6cm×4cm，最大7cm×6cm；踝部软组织缺损伴肌腱外露2例，创面最小5cm×4cm，最大8cm×7cm。本组12例伤口内均存在较多挫烂变性坏死组织，其中3例伤口内见大量泥沙粘附，伤口分泌物较多，12例均取伤口分泌物作细菌培养，其中8例感染金黄色葡萄菌，4例感染表皮葡萄球菌，根据药敏结果使用敏感抗生素予抗炎治疗，创面清创后VSD封闭引流加生理盐水及庆大霉素持续冲洗后延期修复。
二、手术方法和术后处理
1．创面准备：本组12例早期伤口内坏死组织及污染分泌物较多予取伤口分泌物作细菌培养，并根据药敏使用敏感抗生素抗炎治疗，伤口清创后VSD封闭引流加生理盐水及庆大霉素持续冲洗，1周后拆除VSD，再次取创面分泌物作细菌培养证实创面无细菌生长，创面相对干净后再行创面清创游离皮瓣移植修复。
2．受区处理：再次予以创面彻底清创，手术时在受区找出并显露拟吻合血管，本组受区动脉10例选择胫前动脉，2例选择足背动脉，受区静脉10例选择胫前动脉伴行静脉，2例选择足背动脉伴行静脉。
3．皮瓣设计：自髂前上棘与髌骨外上缘连线（髂髌线）中点为皮瓣的轴心点，轴心点与腹股沟中点连线下2/3段为为降支的体表投影，在以轴心点为圆心3cm长度为半径的范围内使用超声多普勒血流探测仪定位旋股外侧动脉降支穿支点并标记，以髂髌线为轴根据缺损部位的形状及面积设计皮瓣，皮瓣面积应比受区面积大20%。
4．皮瓣切取：手术在全身麻醉下进行，依设计皮瓣，从皮瓣内侧切开皮肤、皮下组织，采用微创锐性分离技术，双极电凝止血，向外侧掀起阔筋膜，显露旋股外侧动脉降支穿支，于股直肌与股外侧肌之间显露降支，直视下确认穿支为降支发出，然后切开皮瓣外侧缘，采用"会师法"切取旋股外侧动脉降支皮瓣[5]。依据受区血管与创面的距离，切开皮瓣时应切取相应长度的血管蒂，使吻合血管时张力最小。
5．皮瓣移植：将游离股前外侧穿支皮瓣血管断蒂后移到受区，在手术显微镜下用9-0的无损伤尼龙线先吻合静脉，一般吻合2支，再吻合动脉。本组8例小腿受区及2例踝部受区动脉选择胫前动脉与皮瓣动脉行端端吻合，与胫前动脉伴行的2条静脉与皮瓣静脉行端端吻合，2例足背受区选择足背动脉与皮瓣动脉行端端吻合，与足背动脉伴行的2条静脉与皮瓣静脉行端端吻合。各吻合口通血良好，皮瓣供血良好，缝合伤口，皮瓣下埋置多根橡皮片给予充分引流，供瓣区创面直接拉拢缝合，并留置引流管1条。
6．术后常规抗炎、抗凝、抗血管痉挛治疗，并给予专科护理。本组术后均得到随访。
结果
本组12例皮瓣术后均成活，未见血管危象发生，仅有1例皮瓣远端皮肤出现小部分坏死，面积约1.0cm×0.6cm，经换药处理后愈合。术后随访6~12个月，皮瓣质地柔软，血运良好，有弹性，外形不臃肿，受区外观良好，供区愈合良好，无瘢痕增生，患肢踝关节屈伸功能正常。
讨论
一、小腿及足踝部损伤特点
在临床上，因交通运输及工农业事故等原因造成的小腿及足踝损伤较为常见，这类创伤的特点是常造成相应部位软组织缺损并伴骨质、肌腱外露，而且创口周围的软组织亦有不同程度的挫伤，故难以应用邻近皮瓣来修复，而且风险高，容易出现转移皮瓣坏死，且转移皮瓣后对供区损伤大，外观不理想。我们认为选择股前外侧游离皮瓣移植进行修复，成功率高，术后皮瓣不臃肿，质地好，外观好，供区直接缝合，避免再次取皮造成新的损伤又节约时间，比较符合"受区修复重建好，供区破坏损失小"的原则。
二、股前外侧穿支皮瓣的应用解剖
年徐达传等首先报道股前外侧皮瓣的应用解剖相关内容，随后罗力生报道临床应用取得较好的临床效果，很快该皮瓣已成为修复组织缺损的常用皮瓣之一，临床上称之为"万能皮瓣"。该皮瓣80%~90%血供为旋股外侧动脉降支，另外10%左右来源于旋股外侧动脉横支、主干以及股深动脉及股动脉。降支在股直肌与股中间股之间分为2支，外侧支沿股外侧肌与股直肌之间向外行，沿途发出分支穿过股外侧肌或肌间隙至股外侧皮肤，多数为肌皮穿支，少数为肌间隙支。以第1肌皮动脉穿支为最粗大，外径0.5~1.0mm，是皮瓣的主要血管。与动脉伴行有1~2条静脉，其外径大于动脉。穿支穿出点大部分位于髂前上棘与髌骨外上缘连线中点为圆心，3cm为半径的圆内，其中以外下象限最多（占80%），然后依次为外上象限（占7%），内下象限（占3%），内上象限（占2%），故旋股外侧动脉降支的第1肌皮穿支是较为恒定的。股前外侧皮神经是该区的感觉神经，其在股部于第1肌皮穿支穿出点附近径直下行。
三、股前外侧穿支皮瓣的优点及缺点
通过临床实践，我们总结该皮瓣的优点有：①血管蒂相对恒定，蒂长，管径粗，解剖层次清晰，易于切取。②皮瓣血管与受区血管基本匹配，吻合血管通畅率高。③皮瓣厚度适宜，移植后不显臃肿，外观好。④供瓣区伤口可直接缝合且功能不受影响，供区损伤达最小化。⑤可携带股外侧皮神经进行皮瓣感觉功能重建。
主要缺点：①此皮瓣存在血管变异，可能穿支没有进入皮瓣，故切取皮瓣时需由一侧先切开皮瓣，探查清楚有穿支进入皮瓣后再切开皮瓣另一侧进行切取皮瓣。②直接肌间隙皮穿支解剖简单，而肌皮穿支解剖则较复杂繁琐，分离时容易损伤。③皮瓣血管蒂容易因牵拉、扭曲等不适操作导致血管痉挛，有增加手术并发症和坏死几率可能。④修薄股前外侧穿支皮瓣皮下脂肪可能发生皮瓣坏死、皮下血肿、血管蒂分离等并发症，大腿皮下脂肪过厚的患者不宜选用该皮瓣修复体表缺损。
四、该术式应用中几点注意事项
应用股前外侧穿支皮瓣修复小腿及足踝部软组织缺损是临床一种有效的方法。为了确保手术成功及获得预期临床治疗效果，我们认为应用需注意以下几点：①施行皮瓣修复术前，需对创面进行彻底清创，VSD封闭创面并持续冲洗1周，待创面相对干净，感染控制时方可进行皮瓣移植修复。②术中对受区血管情况作充分评估，本组有1例患者术中显微镜下发现足背动脉内膜受挫伤，需从新调整受区血管至胫前动脉。③术前常规使用超声多普勒血流探测仪定位旋股外侧动脉降支穿支点并标记，我们发现其中5例存在假阳性。但我们又发现此假阳性并不影响我们切取皮瓣，因为在标记的旁边还是有1~2支穿支进入了皮瓣。④切取皮瓣时先从皮瓣一侧切开，于阔筋膜层直视下探查确定存在穿支进入皮瓣，并确定穿支为降支所发出再完全切取皮瓣。⑤分离穿支时注意带小部分肌袖保护穿支，以减少穿支血管发生痉挛。⑥吻合血管在手术显微镜下进行，确保血管吻合质量，血管吻合线一般选取9-0无损伤尼龙线。⑦皮瓣移植后皮瓣下需埋置多根橡皮片充分引流。⑧术后垫高患肢，石膏外固定制动，患肢保暖。⑨术后常规行抗炎、抗凝、抗血管痉挛等处理，并嘱专科护理，密切观察皮瓣血运情况，谨防血管危象发生。⑩设计负重、需耐磨部位皮瓣时，应包含股外侧皮神经以备吻接，重建受区感觉。
产品名：创面护理功能性敷料（商品名：立见护创液）
主要成分：维生素C（抗坏血酸）、四硼酸钠、丙二醇
剂型：液相型，低分子分散体系，可吸收生物材料
质量标准：淡黄色澄清透明液体，PH：5.4~6.0
产品注册证号：渝食药监械（准）字第号
适应症：各类外科、内分泌、烧烫伤、皮肤科等凡是与皮肤损伤有关的科室。也可以作为家庭药箱常备品。适用于创面的各个分期。
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