病史汇报
尊敬的各位老师和全国的麻醉战友，大家好，国庆节快乐！我是来自广东省肇庆市高要区（原高要市）医院原麻醉科张医生，这是我科的一个病例，希望能得到各位老师的指导，谢谢！
病史如下：患者，女，80岁，因从床上摔倒至左侧股骨颈骨折入院，预行左侧股骨头置换手术，患者15个月前因患脑梗塞至左侧肢体偏瘫，每日只有早晚在家缓慢行走约30min,其余时间均卧床.现背部L1-2水平有一直径约1.5-2.0cm大小褥疮，患者诊断为2型糖尿病2年，一直口服降糖药控制血糖，入院后改胰岛素肌注，血糖控制较平稳，手术前一周血糖4.1--12.6mmol/l，糖化血红蛋白术前为9.1％，术前胸片示：主动脉硬化，心电图示：1.窦性心动过速，2.异常Q波，3.ST_T段改变。
患者自诉近一两年没有出现心悸，胸闷，胸痛，夜间端坐呼吸等症状，患脑梗塞前生活能自理，每日散步约2公里，可煮饭，做家务，家住5楼步梯，可以携30斤重物上楼，屏气试验25s，术前评估心功能2级，心内科会诊意见：考虑左前下壁陈旧性心肌梗塞！术前血常规，凝血正常，生化白蛋白32.5，心肌酶谱正常！其余未见异常，术前未做心脏彩超.
患者9:00入室后，考虑背部有褥疮预行喉罩全麻下行手术，患者入室血压/90,心率90次/分，开放静脉静滴羟乙级淀粉，由于患者过床后叫痛，给予面罩吸氧，舒芬太尼10ug后，准备麻醉，10分钟后患者血压稍许升高，约/95，心率无变化，再次给预10ug舒分太尼，5分钟后患者血压升高至/，心率最高次/分，即刻给于美托洛尔3mg，利多卡因50mg静推，地塞米松10mg静推。11:0左右患者生命体征恢复到术前水平，和患者家属沟通后，停手术，送回病房！
10天后患者在次入室准备手术，由于患者背部褥疮已愈，拟行椎管内麻醉，先给于股神经阻滞，侧卧后由于腰椎畸形，经过两位医生穿刺无法成功后改喉罩全麻，入室血压/85，心率93次/分，给于芬太尼0.15mg静推后患者血压升高至/,心率基本没有变化，后慢慢给于依托米脂14mg后，患者血压将至/75左右，后植入喉罩，全程行静吸复合麻醉维持，30min手术完成，1.5小时清醒生命体征平稳后出恢复室，患者两周后治愈出院。
请问：
1、为何给于芬太尼类药物后患者为何出现心率及血压剧烈波动，考虑心脏出现何种功能改变？
2、长期卧床患者麻醉前液体预充，是给于晶体液还是胶体也较好，给多少较为合适，怎么预防由于全麻诱导或椎管内麻醉引起的心血管波动？
3、股骨颈骨折的患者外行椎管内麻醉前先行股神经阻滞是否有次必要，有无画蛇添足的味道？
部分精彩讨论摘录中国麻醉~临床病例讨论群张忠勤:
我想问问各位老师，一般给于苏芬太尼，患者血压一般都会有所下降，而这位患者血压，心率，都升好了很多，是为什么呢?
杨劲:张忠勤-医院?患者有高血压病史吗？张忠勤:
没有，血压一直很平稳.
王刚：张忠勤?给利多卡因干嘛?张忠勤:
考虑她室上性心动过速，所以给了利多卡因！
王刚：张忠勤?没有心脏彩超和血气不好下结论。张忠勤:
第一次发生心血管危像后做了血气，心电图，是即使床边做的。
张忠勤:
这是术前的血气
王刚:
有可能给完舒芬后呼吸抑制co2蓄积导致，这个推断来自屏气试验25s，说明心肺储备一般。
肖祥和:张忠勤-医院?1.患者受伤史多久？2.你们诱导药物顺序?3.血圧?应用利多卡因与DXM还是诱导?张忠勤:和～中国麻醉平台?应用利多卡因和地米，是血压和心率发生变化后使用的，平时很少这样用，害怕是过敏，利多卡因主要是看到患者心电图出现快速室上性心动过速。王刚:
心率波动基于2次麻醉对比，有可能是血压过高造成的。
肖祥和:
糖尿病、主动脉硬化、年龄、高血压（？），血管系统在紧张加上疼痛刺激，交感兴奋，导致血压异常升高。
杨劲:
搬动病人，疼痛刺激是否是主要因素？
王刚：张忠勤?能排除co2蓄积吗？王刚：
疼痛刺激，血压过高，心肌后负荷增加氧耗增加，心储备功能差，会反射行性增加心率，术前频发房早，有可能在上述因素影响下，发生快速室上性心率失常。这也许是心动过速的原因。
张忠勤:医院?应该可以排除，我们患者入室后常规给于面罩吸氧！王刚：和～中国麻醉平台?血管弹性差也许是升到的主因魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事:
交感+疼痛刺激应该是占首要因素。
张忠勤:
有点难解释的是心率于血压同时上升。
王刚：魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事?舒芬的计量抑制交感。张忠勤:
给于舒芬太尼后，患者就没有怎么叫痛了。舒芬太尼会不会过敏呀！
王刚：张忠勤?我刚才的意思是高血压——心肌缺血——室上速。?有的更严重的交感稍微兴奋直接房颤也很常见，也有冠脉痉挛的，二度二脱落到30多心率的也有。原因就是心储备差，稍有刺激或血压变化，心脏缺血严重，直接心率失常。王刚：张忠勤?面罩给氧是手控还是自主呼吸？张忠勤:医院?谢谢老师的指点，这个病例是我没有想到会这样，我觉得她耐受手术麻醉应该没有问题，却出现了问题。?是自主呼吸，盖上面罩，就不管他了。兰允平:
整个诱导过程不了解就很难评判。
肖祥和:张忠勤-医院?第一次出现时间到11点才平稳。时间多长哪些检查及处理？王刚：张忠勤?舒芬后会有呼吸抑制老人即使给10也要注意，吸纯氧spo2可能没事但是呼吸浅慢可能存在有可能co2蓄积，如果肺储备差，血管弹性不好血压心率都会提升，心脏问题就来了。推断哈张忠勤:医院?谢谢，下次一定要注意，以前觉得给于面罩不会缺氧，但是没有想到会有co2储留的问题！王刚：张忠勤?这病人术前活动耐量是脑梗以前的，也就是15月以前，但你不知心梗何时发生，病史病人无不适，但是也要做心彩超看ef的情况，有条件行cta更好。张忠勤:医院?第一次，我都害怕是发生了心梗，或脑梗，后来发现不是，心内科医生考虑还是患者心功能的问题！王刚：
心率失常发生要对因处理，我觉得首先查血气，如不能，用艾斯落尔更稳妥，短效可控性好，因为此时你不知诱因，适量合用降压也可，再有室上速，胺典酮更适合。
黎治滔:
请问如何避免或者预防CO2潴留？舒芬小剂量分次给？
朱朱:
80岁患者一次给予10ug舒芬，较容易呼吸抑制。
黎治滔:
临床上给药或者诱导往往比较急躁，值得检讨。
朱朱:
小剂量分次缓慢，随时注意患者呼吸，及时辅助。
王刚：张忠勤?这种打椎管内的话给点舒芬打就行神经阻滞，包括髂筋膜阻滞我认为都没必要，股神经留置导管对于膝关节置换后功能锻炼有意其他的我觉得就是练手。王刚：黎治滔?观察病人呼吸，不时叫他做深呼吸。严重了手控辅助黎治滔:
不时叫他深呼吸，这个方法好，可以养成这个给药习惯。
王刚：黎治滔?必须这么做。清醒病人给完后，你也可以和他聊天也有效。简单:医院?髋关节置换术后在髂筋膜靠近股外侧皮神经的位置留管，PCNA，效果很好的。黎治滔:
谢谢，临床上监护先进了，人就容易懒，像这种情况还真的离不开物理观察。
张忠勤:医院?老师您好，这种老年患者用胶体液预充会不会比晶体液好，因为胶体液有抗血小板凝集作用这个患者血小板，，纤维蛋白远6点多，可以这样理解吗？王刚：简单?好的又学了一招我回头试试。笑笑:
就算真有室上速也不应该给力多卡因，力多卡因针对的是室性心律失常
简单:
超声下神经阻滞的广泛用途其实是在疼痛控制方面。尤其是疼痛科。
王刚：张忠勤?这个没深入研究过。不过胶体扩容效果更好吧。笑笑:
我想问个问题，第一次给舒芬太尼时有追加舒芬，有给别的药吗，例如依托米脂之类的诱导药
张忠勤:
在做什么前，都要想想费用问题！
笑笑?没有！王刚：张忠勤?尽量用，有那个麻醉管理层次不一样的大于超声的意义笑笑:
如果麻醉不够深，在用力扣面罩的时候刺激其实还是比较强烈的，你们没考虑吗？
这可能也是血压高的原因
朱朱:
同意，托下颌刺激其实挺强烈的。
张忠勤:笑笑?没有扣面罩，只是放在患者面部上面！笑笑:
尤其是这种血压原本就没控制好的病人，加上禁食禁飲。
笑笑:
但是有25ug的舒芬下去，壮年呼吸都很可能已经没有了，更何况这么弱的病人。这点值得怀疑。
简单:
麻醉前准备很重要，凡是认为循环不稳定的病人，必须建有创压力监测，这应该是常规。
吴寒:
想问一下，心率快，没有艾司洛尔，怎么办？
王刚：吴寒?对因处理最关键有个药也很管用，你那一定有，?新斯地明，不过千万对症并谨慎使用，谨慎！！！！
魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事:
非常需要谨慎！
吴寒:
知道了，谢谢王老师。
银狐～中国麻醉平台（创办人）:
张忠勤老师辛苦！感谢您带来的精彩病例分享！
同时感谢各位老师的积极参与！今天，让我们众多麻醉医生受益良多。
中国麻醉平台是大家的平台，欢迎大家积极提供病例，让更多的麻醉医生受益!让更多的病人受益!----中国麻醉平台。
中国麻醉~急危重症讨论群
柳儿20:07
股神经阻滞没必要，预充胶体为佳
AmySparks20:10
请问，先行股神经阻滞是否考虑行椎管内麻醉时搬动体位引起的疼痛？
张忠勤20:12
梁冬冬。温州医院?我们也是这样考虑的，老人给于静脉用药，有时还是有点顾虑！
简单20:15
对于髋关节及下肢的手术，尤其是老年人及高龄患者，我们都是起声引导下腰骶丛阻滞，复合浅全麻，一般只用丙泊酚或依托咪酯，放置喉罩或插管维持气道通畅，用很少的阿片类药物，几乎不用肌松药。关键是阻滞效果。由于这个部位参与的神经较多，单纯神经阻滞很难达到完全无痛，但是复合很少量的全麻药可以达到很好的效果。对循环影响相当少。
冉德伟～中国麻醉平台20:16
再次感谢张老师带来的病例！[鼓掌][鼓掌]1.我们常规股骨颈骨折的病人搬动体位前需要给予患者五到十微的舒芬，然后由专门的骨科医生牵拉患肢平移过去，这样可以减少因为疼痛引起的血压波动。考虑别人心率血压波动明显还是可能由于疼痛刺激引起2.老年患者麻醉液体管理我还是喜欢按需给，晶胶看病人情况适当给予3.如果牵引合适及镇痛药物适量个人感觉可以不用神经阻滞
简单20:20
股神经阻滞不能完全解决疼痛的问题，这个部位由股外侧皮神经丶股神经闭孔神经和坐骨神经共同支配，有时髂腹下和髂腹股沟还参与进来一部分，所以，需做腰丛或髂筋膜下阻滞。
萍水相逢20:24
会不会存在这种情况：给10ug舒芬后，病人呼吸幅度或频率慢了，CO2有潴留，引起血压心率的变化？你们当时管理呼吸了吗？
魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事20:27
糖尿病+脑梗+主动脉硬化+年龄+高血压（？），整个血管系统的硬化程度可想而知，遇到交感兴奋，血压正常升高也有可能
简单20:27
老年人的补液，取决于心功能和监测指标，有时候虽然欠一点儿，但速度一快，心衰了，反而不如给点儿血管活性药物，呵呵。个人建议必须在麻醉前常规建立有创压力监测，有超声的话先评估一下。
陈小先---中国麻醉论坛20:29
要是术前先给点右美托咪定镇静一下，会不会减少血流动力学波动
萍水相逢20:32
我监测过老年人的SV，心率快的时候（90左右），SV只有18ml，通过补液，心率有所下降后，SV能升高到40多ml，所以，监测有创压力和CVP还是很有必要的
简单20:37
老年人尤其是高龄患者，胶体液一定要慎重，鐧界櫆椋庡湪浠�涔堝尰闄㈠ソ鍖椾含鏈�鏈夊悕鐨勬不鐤楃櫧鐧滈鍖婚櫌
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