人工全膝关节置换术(totalkneearthroplasty，TKA)是目前治疗终末期膝关节骨性关节炎最有效的方法。然而，TKA术后前48h的中重度疼痛是难以忍受的，这将影响到患者的功能锻炼及早期康复治疗，影响手术效果及患者满意度。因此，笔者探讨了盐酸氢吗啡酮这一阿片类药物在TKA术后连续股神经阻滞镇痛中的效果，为TKA患者提供一种更为安全有效的镇痛方案。
方法：
所有患者禁饮、禁食8～12h，入手术室后开通静脉通路，常规监测心率(HＲ)、脉搏氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)、无创血压(NIBP)，面罩吸氧。2组均实施连续硬膜外麻醉，选择L2、L3为穿刺间隙，向头端置管3cm固定好导管。摆正体位后使用神经刺激仪(德国宝雅，PAJUNK)和可留置神经丛刺激针组套(德国宝雅，PAJUNK)在患者患肢腹股沟韧带下2cm，股动脉波动外侧1cm处穿刺定位，初始电流为2Hz、0.8mA，当出现股四头肌收缩髌骨运动后，刺激电流逐渐减小到0.3mA，仍存在股四头肌收缩时固定穿刺针，注入10ml生理盐水扩充间隙，通过穿刺针置入带有导引钢丝的导管，留置6～8cm后，拔出穿刺针及导引钢丝，固定好导管，经导管注入0.75%罗哌卡因10ml，于15～30min后测定股神经支配区域的痛觉，阴性者退出本次研究。2组患者术后镇痛模式均采用连续泵注+自控。硬膜外麻醉完成手术，术中泵注右美托咪定镇静，术毕，2组导管均连接输注泵(浙江苏嘉)，对照组为0.2%罗哌卡因ml持续泵注6ml/h，单次剂量为2ml，锁定时间30min，观察组为盐酸氢吗啡酮2mg+0.3%罗哌卡因ml持续泵注2ml/h，单次剂量为0.5ml，锁定时间15min。
讨论：
在以往TKA的患者术后镇痛最早是口服或肌注镇痛药，随着技术及设备的更新PCEA、PCIA被广泛推广和应用，但随之而来的不良反应也逐渐增多，如行PCEA的患者经常发生低血压、尿潴留和皮肤瘙痒，虽然有利于早期的被动功能锻炼，但同时也阻碍了早期下床活动，尤其是老年患者多数存在脊柱的退行性变，增加了中枢神经并发症的风险。PCIA的患者经常发生恶心、呕吐，虽然给予止吐的药物，但对镇痛药物敏感的患者在体位变动以及下床活动时经常发生头晕、恶心、呕吐，尤其是本身就患有昡晕症的人来说，发生率就更高［7-8］。TKA最重要的是尽早进行功能锻炼以减少术后关节黏连，促进功能恢复。而早期被动功能锻炼时的疼痛会使患者难以忍受，让患者心理上产生强烈的恐惧，拒绝治疗，不利术后康复。
有研究表明TKA后患者的疼痛大部分是由于股四头肌的痉挛引起的。膝关节和神经支配来自股神经、坐骨神经、股外侧皮神经及闭孔神经的分支，要完全阻断膝关节的痛觉，需要完全阻断这4根神经。目前大量文献报导经股神经鞘注射大容量的局麻药可扩散至腰神经丛而达到三合一的阻滞效果，因此近几年连续股神经阻滞镇痛在TKA的患者中应用是最为广泛的，同时患者的满意度也非常高。
盐酸氢吗啡酮(hydromorphone)是一种强效阿片类镇痛药物，是半合成阿片类药物，它通过激动中枢神经系统μ-阿片类受体起到镇痛作用。吗啡作为阿片类药物的代表一直被广泛应用于癌性疼痛镇痛和术后镇痛，而盐酸氢吗啡酮在化学结构上的变化使其在理化性质、临床镇痛应用等方面均优于传统吗啡。盐酸氢吗啡酮的镇痛作用是吗啡的5～10倍，盐酸氢吗啡酮对μ和κ受体的亲和力高于吗啡，脂溶性是吗啡的10倍，皮下注射吸收快、生物利用率更高，不良反应少，这些优点使得盐酸氢吗啡酮广泛应用于术后镇痛，并且在老人和小儿的用药上也有一定的优势［9］。
最近有不少关于将盐酸氢吗啡酮注入神经鞘内加强镇痛效果的文献报导，包括硬膜外镇痛时局麻药中联合使用盐酸氢吗啡酮，镇痛效果显著，但注入股神经鞘内加强TKA患者镇痛效果的报导较少见。本次探讨通过观察组与对照组的比较，观察组观察组在镇痛方面优于对照组，同时在背景输注上观察组也优于对照组，在减少罗哌卡因用量的同时也减轻了穿刺点局部水肿。虽然股神经鞘内注入盐酸氢吗啡酮增强了对照组的镇痛效果，可能与盐酸氢吗啡酮作用于外周神经超前镇痛及皮下注射吸收快，生物利用率高有关，但其作用机制有待进一步的研究，总之连续股神经阻滞联合盐酸氢吗啡酮镇痛将成为TKA术后镇痛多模式镇痛策略中一种安全、有效和实用的方法。
参考文献
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［4］刘汝，胡啸玲，易汉，等．盐酸氢吗啡酮的临床研究进展［J］．中国处方药，，12(3):-．
［5］梅高昌，王守义，陶清．盐酸氢吗啡酮用于全膝关节置换术术后镇痛临床观察［J］．中医药临床杂志，，27(9):-．
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［7］何艳，丁玲玲．腹腔镜手术丙泊酚靶控输注麻醉与七氟醚吸入麻醉在腹腔镜手术中的效果比较［J］．海军医学杂志，，36(1):44-46．DOI:10．/j．issn．9－．．01．．
［8］黄连军，秦晓辉．超声引导下筋膜突破法臂丛神经阻滞30例麻醉效果观察［J］．中华航海医学与高气压医学杂志，，22(2):-．
［9］何艳，何玲霞，朱卫东．手术麻醉过程中的变态反应机制及诊断治疗［J］．中华航海医学与高气压医学杂志，，12(6):-．
海军医学杂志2年5月第37卷第3期
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