保证母婴安全、减轻产妇分娩痛苦为产科麻醉的重点，国内无痛分娩及剖宫产术日益增多，椎管内阻滞麻醉的应用相应逐年增加，但近年来有关椎管内麻醉引起术后神经损伤的报道，以产科麻醉多见。其原因复杂，机制仍不明确，故调查椎管内麻醉后产妇神经损伤的发生率，分析影响其发生的可能原因，对合理应用麻醉药，防治椎管内麻醉引起的神经损伤具有临床参考价值。
来源：医院麻醉科王佩
笔者选取年5月至年3月行子宫下段剖宫产的产妇例，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，无神经及精神系统疾病史。妊娠期组织水肿者例，其中轻度水肿为例。
术前禁食8h禁饮4h,入室后开放静脉通道，监测无创血压、心率、呼吸及脉搏血氧饱和度（SpO2）。常规一点“针内针”法进行椎管内麻醉。采取侧卧位，L2~3或L3~4穿刺，1%罗哌卡因20mg+10%葡萄糖2mL,蛛网膜下腔注射2.5~3mL,硬膜外置管3~4cm.脊神经阻滞节段采用温度测定法，以酒精棉球测试产妇的温度觉，阻滞节段达T6后开始手术。术中取平卧位。随访观察指标记录麻醉后1~10d感觉障碍部位及性质；疼痛部位及性质；运动障碍情况及其他并发症。
产妇的年龄、身高、体重、神经阻滞时间、孕龄、新生儿体重在神经损伤组与无神经损伤组无明显差异。
神经损伤发生情况在出现神经损伤的36例产妇中，10例拔泵后缓解，可能与术后留置镇痛泵相关；16例属穿刺、置管损伤，1周内恢复；10例原因不明，其中9例出院时仍有部分感觉减退，10d内恢复；1例出院后仍有存在膀胱平滑肌麻痹，无尿意，3个月后随访无好转。
本研究发现椎管内麻醉时出现异感增加神经损伤的发生率。异感是神经刺激的典型症状，出现疼痛则损伤可能性更大，目前尚无快速的客观诊断方法，根据产妇反应和操作者经验来判断。穿刺时，产妇诉有触电感并向单侧肢体传导，则不应继续进针，需调整针尖方向或重新穿刺。其次，置入硬膜外导管过程中，穿刺针偏斜可使导管直接接触背神经根，出现肢体触电感、疼痛或麻木感，提示导管偏向一侧而刺激神经，应重新穿刺置管或放弃椎管内麻醉。产妇由于子宫增大及周围结构压迫下腔静脉，部分静脉血通过椎管内静脉丛回流，致其怒张，增加椎管内穿刺的困难性，而多次穿刺、异感增加是造成神经损伤的促发因素。
既往观念水肿被认为是神经损伤的相关危险因素，但在本研究中轻度水肿可减少因椎管内麻醉引起神经损伤的发生。水肿是妊娠中后期常见症状，轻度水肿休息后可自然消退，而延及大腿或以上为重度水肿。妊娠期雌激素、醛固酮分泌增多，体内水、钠潴留及血容量增加，血浆胶体渗透压降低，水分移向组织间隙，同时，妊娠增大的子宫压迫下腔静脉，下肢静脉血液回流受阻，形成水肿。研究指出，水肿时腿部动脉血压增高，对毛细血管有保护作用，使毛细血管内皮细胞肿胀发生减少，可能有利于腿部微循环和局麻药的代谢；水肿发生后亦可稀释局麻药浓度，减弱其毒性，减少神经损伤的发生率。但是重度水肿不能减少神经损伤的发生，可能由于重度水肿时，产妇常合并妊娠期疾病如子痫前期等，疾病对产妇的危害已大于其稀释局麻药而产生的保护作用。由于本研究样本例数较少，需要进一步加大样本量，进行设计严格的、多中心的调查研究以进一步证实水肿对于神经损伤的影响。
减少椎管内麻醉引起的神经损伤，有利于提高产妇产后生活质量，原因分析可为进一步预防提供依据，应受到麻醉医师的重视。本研究发现椎管内麻醉时出现异感是神经损伤的危险因素，减少异感发生率，可减少产妇麻醉后神经损伤的发生，孕末期轻度水肿也可产生保护作用减少其发生，为临床麻醉提供参考。
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