上肢临床病例分析问题答案

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病例7-1

(1)患者在手术切除腋窝淋巴结时，支配前锯肌的胸长神经明显受损。胸长神经一直紧贴胸侧壁下行,通常易于辩认。然而在腋窝解剖中，当切除淋巴结时,此神经可能被意外损伤。胸长神经损伤可导致前锯肌瘫痪前锯肌紧贴胸廓外侧壁.以肌齿起自第1~8肋外面，肌束斜向后上,止于肩胛骨内侧缘。

收缩时拉肩胛骨向前.并使肩胛骨紧贴胸廓.其下部肌束拉肩胛骨下角外旋,协助举臂。当举臂过肩时，前锯肌可强有力地协助斜方肌使肩胛骨向外上旋转。前锯肌瘫痪后,肩胛骨向外上旋转能力减弱，影响臂的上举运动,以上解释了患者难以梳头的原因。当患者双手推墙时,由于前锯肌瘫痪,肩胛骨内侧缘翘起,形成“翼状肩”。

()胸长神经的损伤和前锯肌的麻痹通常由武器(刀和枪)伤引起.但也可发生于重大交通事故中或当患者被机动车辆碾过时。肩胛骨骨折和(或)肋骨骨折可损伤此神经。

(3)腋腔分布着很多神经.在腋腔下部进行淋巴结清扫的操作中,有损伤胸背神经(支配背阔肌的神经)的危险。该神经沿腋腔后壁向下外侧走行.在第3肋水平进入背阔肌。背阔肌瘫瘓的患者难以内收和内旋上臂,在腋窝手术时.还必须小心以避免伤及支配胸大肌的胸内侧神经和胸外侧神经。胸大肌瘫瘓将严重减弱臂的内收和内旋功能。肋间臂神经为第肋间神经的外侧皮支，在腋腔底部解剖中，偶尔会伤及,因为该神经到达上臂之前横穿腋腔底.并靠近腋淋巴结。肋间臂神经损伤可引起腋窝和臂上部后内侧的皮肤感觉障碍。

病例7-

腕部是前臂的肌腱、血管和神经进入手部的通路,分腕前区和腕后区。用力握拳时,腕前区有三条隆起的肌腱，由外侧到内侧分别是桡侧腕屈肌腱、掌长肌腱和尺侧腕屈肌腱。桡侧腕屈肌腱与桡骨茎突之间有桡动脉通过.是临床上常用的切脉点;掌长肌腿深面稍外侧有正中神经。

(1)该患者右侧腕部的掌长肌腱已被切断.还可能切断了桡侧腕屈肌腱。根据临床检查.可判断其右侧正中神经也被切断因在腕部正中神经位于掌长肌腱的深部外侧。患者右腕部喷血,表明伤及了桡动脉浅支,掌浅支是桡动脉在腕关节上方发出的分支,如果患者切断了桡动脉.出血将更加严重。

()在腕部切断正中神经可导致患者鱼际肌和第1、蚓状肌瘫瘓。鱼际肌瘫痪使患者拇指不能做对掌运动。由于骨间后神经(桡神经分支)未受影响,患者能用拇长展肌外展拇指,但因正中神经返支支配的拇短展肌瘫疾,拇指外展功能在一定程度上有所减弱。患者能用拇长伸肌和拇短伸肌正常伸拇指。

因为支配拇收肌的尺神经深支未受影响,患者能内收拇指。由于正中神经支配的第1、蚓状肌以及指浅屈肌和指深屈肌桡侧半的瘫痪,第和第3指无法做精细运动,正中神经皮支受损,导致拇指及邻近的两个半手指及相应的手掌皮肤出现感觉丧失。若正中神经损伤后未能及时修复,几周后将出现鱼际肌萎缩。

病例7-3

(1)患者骨折发生在臨骨中段,而桡神经在眩三头肌深面紧贴肱骨中段的桡神经沟行向下外,根据桡神经的解創位置及患者的症状(伸腕无力)。可判断桡神经已受损。桡神经损伤后可致:①感觉障碍:前臂背侧及手背桡侧半感觉迟钝，“虎口"区皮肤感觉丧失;②运动障碍:不能伸腕和伸指,拇指不能外展，伸肘时前臂旋后功能减弱;③由于前臂后肌群(伸腕肌)瘫痪及重力作用,拾起前臂时，出现“垂腕"。

()肱骨骨折的近、远侧端被周围肌牵拉导致患者上臂缩短。三角肌的收缩使肱骨的近侧段外展;肱三头肌、肱二头肌和喙肱肌的收缩牵拉使骨折远侧段向上位移。

(3)肱三头肌的功能之一是伸肘运动,桡神经在进入桡神经沟之前已发出分支支配肱三头肌。虽然肱骨中段骨折伤及了桡神经,但不会影响伸肘运动。肱深动脉与桡神经伴行于桡神经沟，可能会被骨折断端损伤,但不会引起肱深动脉供血肌肉及其他结构缺血,因桡侧返动脉与肱深动脉之间有吻合.前者能提供足够的血供营养肱深动脉供血的范围。

病例7-4

(1)根据症状可判断患者左侧腋神经在腋窝中受压而损伤，导致左三角肌区疼痛且感觉异常,左上肢外展乏力。

()腋神经位于肩关节的下方,长期错误地使用腋型拐杖导致腋窝承受大多数重量,而不是手。将腋神经挤压至肩关节,使腋神经出腋窝处受到间歇性的压迫。医生应指导患者正确使用腋型拐杖:让双手承受重量而不是腋窝。出现上述症状后,应建议患者换用长肘型拐杖。

如果不及时消除腋神经压迫,将造成拐杖性瘫痪.进一步发展还可能出现:①肩部及臂上:外部皮肤感觉障碍;②肩关节不能外展;③三角肌菱缩,肩部圆隆的外形消失,形成“方肩”畸形。

病例7-5

(1)解剖学鼻烟窝即“鼻烟壶",位于腕和手背的桡侧,在拇指充分外展并后伸时明显.呈尖向远侧的三角形浅凹。其深部有桡动脉通过,可触及其搏动。“鼻烟壶”的底部由手舟骨和月骨构成。当腕关节过伸时舟骨易于骨折,此时“鼻烟壶”肿胀,局部压痛明显。

()舟骨骨折通常是无移位的线状骨折,骨折后难以查出，尤其是在损伤早期。在受损10~14天后,随着骨折处水肿的逐渐消失,骨折裂缝更明显,因而易于在x线下检测到。

(3)由于舟骨在腕部所处的特殊位置和其相对较小的体积,骨折后很难进行固定。腕部的持续运动常导致舟骨骨折难以愈合。舟骨骨折时常伴有韧带的移位和撕裂，影响舟骨一个断面的血供，从而可能导致部分舟骨发生缺血性坏死。由于舟骨通常由两条滋养动脉供血，一条供给近侧半,另一条供给远侧半。偶尔两条动脉都供给远侧半,因此，分离的近侧半舟骨没有血供。引起的缺血性坏死可能会造成骨折愈合延迟或不能愈合。

病例7-6

(1)肘关节由脑尺关节.肱桡关节及桡尺近侧关节共同构成，三关节同包在一个关节囊内。关节囊的前后薄弱松弛尤以后部更显著。两侧由桡侧副韧带及尺侧副韧带加强。因此，肘关节脱位时最常发生的是后脱位。

桡尺近侧关节是由饶骨头和尺骨桡切迹构成的枢轴型滑膜关节,由桃骨环状訒带固定饶骨头的位置。在成人桡骨小头已发育完全，与环状韧带相适应;环状韧带呈漏斗形,上大下小，起着防止桡骨小头滑脱的作用。当前臂做旋前或旋后动作时,桡骨小头即在环状韧带内旋转。而幼儿的桡骨小头发育尚未完成，桡骨小头比较小,甚至小于桡骨的颈部。关节囊与关节的韧带也比较松弛。前臂伸直时一旦受到向上提拉(如上扶梯,跌跤.被握住前臂向上提拉)的力量,桡骨小头向远端移位，部分或全部从环绕它的环状韧带中滑脱，使环状韧带嵌在桡骨小头与肱骨小头之间阻碍桡骨小头的自然归位,形成桡骨小头半脱位或脱位。疼痛可能起因于受挤的桡骨环状韧带。

()半脱位的治疗:在肘关节屈曲时将孩子的前臂旋后。将上肢置于吊带中周,受挤压的桡骨环状韧带将很快恢复。

病例7-7

(1)在掌中部,屈指肌腱及尺侧囊与骨间肌和深血管神经层之间,有疏松结缔组织填充，此即掌间隙。掌间隙被掌中隔分成内侧的掌中间隙和外侧的鱼际间隙。根据患者右手掌肿胀、掌心凹陷消失,压痛明显，中、环、小指呈屈曲状等症状和体征，提示与掌中间腺的位置及其毗邻结构受感染影响相吻合。

()掌中间隙的交通:向远侧通过蚓状肌管、指蹼间隙与指背、手背相交通,向近侧经腕管与前臂屈肌后间隙相交通。本案例患者出现手背肿胀.是由于感染从掌中间隙经指蹼间隙蔓延到手背所致;如感染得不到及时控制,掌中间隙的感染还可经腕管蔓延至前臂屈肌后间隙。

在临床上，掌中间隙的感染若经大剂量抗生素治疗效果不理想,应尽早切开引流，可选择纵行切开中指与环指间的指蹼,但不应超过手掌远侧横纹,以免损伤掌浅弓。用止血钳撑开皮下组织,即可达掌中间隙。

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