鲁开智超声引导下连续股神经阻滞镇痛在全

人工全膝关节置换术（TotalKneeArthroplasty，TKA）主要用于治疗终末期膝关节疾病，是矫正畸形、减轻疼痛、恢复膝关节功能的有效方法。TKA手术后需要尽早进行功能锻炼，以减少TKA术后关节粘连和最大程度恢复关节功能，增强患者正常生活的能力。然而TKA术后伴有剧烈疼痛，尤其是进行股四头肌主动和被动训练、屈伸膝关节时，常常引起患者难以忍受的剧烈疼痛，严重限制患者进行功能康复训练。因此充分的TKA术后镇痛有利于患者积极主动进行康复训练，重建关节功能，达到预期手术治疗效果。

　　目前临床常用的镇痛方法包括病人自控静脉镇痛（PatientControlledIntravenousAnalgesi，PCIA）、病人自控硬膜外镇痛（PatientControlledEpiduralAnalgesia，PCEA）和连续股神经阻滞镇痛（ContinuousFemoralNerveBlock，CFNB）。由于神经刺激仪、超声探测仪在神经阻滞的应用，使得神经阻滞的成功率大大提高，客观上也促进了CFNB在TKA术后镇痛的应用。

　　膝关节的神经支配源于股神经、坐骨神经、股外侧皮神经和闭孔神经关节支，膝关节前部由股神经的肌支、闭孔神经前支以及隐神经支配，后部由坐骨神经及其分支胫神经和腓神经以及闭孔神经后支支配（图1）。股神经来自腰2-4，是腰丛的主要分支之一，在髂窝内行走于腰大肌与髂腰肌之间，通过腹股沟韧带到大腿后，分为终支支配其分布区域的肌肉与皮肤（图2）。

　　CFNB用于TKA术后镇痛的关键环节是将导管准确的放置于股鞘内股神经周围。超声引导下的股神经阻滞及置管的成功率高、并发症低、操作时间短，在临床TKA镇痛的应用日益广泛[1]。

一、超声引导下股神经置管

　　选择较高频率（5～12MHz）的超声探头。患者取仰卧位，腿呈中立位，展露腹股沟区，并标记腹股沟皱痕，将探头置于腹股沟皱痕处，在腹股沟韧带下方垂直放置超声探头，探头长轴与大腿纵轴呈45°。首先找到搏动的股动脉，将探头向头端移动至股动脉发出股深动脉分支前的股动脉处，调节超声仪成像能力至最佳，使股动脉显影，股静脉一般位于股动脉的内侧，髂腰肌位于股部血管的深部，股神经通常显影在腹股沟的三角形区域内，位于股动脉外侧，髂腰肌表面，当清楚的显影股神经时（图3），可采用平面内进针法和平面外进针法进针穿刺置管（图4）。平面内进针：在股神经阻滞中常被采用，采用此法，可清楚地显影针体和针尖。平面外进针法：垂直于探头和超声束平面，置入神经阻滞针，进针过程中能观察到阻滞针的横截面，显现为白色圆点。平面外进针常常很难确定针尖的位置，可轻轻左右或上下移动阻滞针以显露针尖；另外还可注入少量液体或局麻药，以扩大股三角区，神经和髂筋膜可在液体聚集区清楚显影，利用此可准确将神经阻滞针置于股神经处。因支配股四头肌的股神经通常位于股三角的外侧部，因此，在超声引导下穿刺，推荐的进针方向为股神经外侧区域。

　　超声还可清楚显现局麻药的扩散情况和在局麻药低回声区域内显现高回声的神经结构（图5）。需要置入导管时常选择平面外进针法，将神经阻滞针置入股鞘内，注入5～10ml局麻药扩大神经周围间隙，将导管沿神经阻滞针向上放入股神经周围的间隙，并超过针尖6～8cm，在超声图像中可观察到经导管注药的低回声区，并根据低回声区的影像判断股神经导管的位置（图6），通过导管注入局麻药时可向上弥散至腰大肌间隙，同时阻滞股神经、股外侧皮神经和闭孔神经，阻断膝关节前面和内侧区域感觉神经的传导，也称为“三合一”阻滞。在超声引导下，可将导管调整至与股神经近距离伴行，而不直接刺激或与神经绕行，不仅确保阻滞效果，也有效地避免了神经的损伤。在确认导管位置以后，妥善固定导管。

　　超声引导下股神经阻滞置管的要点是在超声影像中清楚显现并正确辨认股神经。单一平面扫描，不易区分腹股沟淋巴结与股神经，可以沿股神经走向，从近端向远端扫描腹股沟区域，而腹股沟淋巴结为独立的结构，没有股神经的连续走向。另外，由远及近的扫描腹股沟区对于寻找远离股动脉、位于髂腰肌上方的股神经后支很重要。

二、连续股神经阻滞镇痛的药物选择

　　理想的局麻药具有镇痛效果确切，不良反应少，有利于患者术后早期活动和恢复。目前常用于术后镇痛的局麻药为布比卡因、左旋布比卡因和罗哌卡因，布比卡因则由于其心脏毒性，不常用于术后镇痛的长期应用。罗哌卡因具有感觉和运动分离阻滞、心脏毒性低和内在缩血管活性的特点而成为术后镇痛最常选用的局麻药物。0.2％罗哌卡因实施CFNB的患者能够积极主动配合术后康复训练，但也可能伴有股四头肌肌力不足，导致患者在术后康复治疗中摔倒、骨折等风险，然而0.1％罗哌卡因虽然可显著减轻运动阻滞，同时也降低了镇痛效果，无法使患者配合康复训练。因而推荐使用0.15～0.2％罗哌卡因既满足TKA患者镇痛需要，同时也可最大程度减轻运动阻滞[2]，另外加入阿片类药物是否可以增加股神经连续镇痛的效果，目前尚有争议，需要进行大规模的临床及基础研究予以验证。

　　连续股神经镇痛的输注方式：固定速率持续输注、持续输注＋PCA剂量、PCA剂量。其中持续输注＋PCA剂量是目前最常选用的输注模式，其优势在于可以根据患者个体化的需要，提供更加完善的镇痛。理论上，采用有效且最小的背景输注速度，配以有效且最小的PCA剂量和较短的锁定时间，则可达到理想的镇痛效果。我院采用0.2％罗哌卡因＋0.5μg/ml舒芬太尼行连续股神经阻滞镇痛，背景剂量3ml/h，PCA3ml／次，锁定时间25分钟，极限量25ml/h，患者镇痛效果好，无明显的运动阻滞，能积极配合TKA患者术后进行功能锻炼。

三、连续股神经阻滞镇痛的发展与展望

　　目前TKA患者的镇痛方式包括：口服阿片类、非甾体类镇痛药、静脉注射阿片类和PCIA、PCEA和外周神经单次或连续阻滞镇痛。镇痛的策略包括术前教育、围术期营养支持、多模式和超前镇痛等。目前主要在临床实施的有：PCIA、PCEA和CFNB。三种镇痛方法各有优劣。PCIA实施方便，起效快，对肌力无影响，无绝对禁忌证、易于控制等优点。但对于TKA术后镇痛，PCIA镇痛效果欠佳，且由于PCIA以阿片类为主，常伴有恶心、呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡、尿潴留等不良反应，而且还具有潜在的呼吸抑制的危险。尤其是接受TKA的患者多为老年患者，常伴有心肺功能减退，进一步增加了PCIA在TKA患者应用的风险，而且PCIA镇痛仅仅具有单纯镇痛的效果，对功能锻炼引起的股四头肌挛缩无效，因此限制了PCIA在TKA患者的使用[3]。

　　PCEA疼痛效果满意，对呼吸、胃肠系统影响较小，而且目前多种药物联合使用，不仅优化PCEA镇痛效果，而且减少了单一药物使用的相关并发症。然而PCEA引起的双下肢感觉和运动阻滞影响TKA患者术后功能锻炼，而且伴有头痛、尿潴留、硬膜外感染、硬膜外血肿的风险，另外TKA患者术后常常采用抗凝治疗，导致硬膜外血肿风险增加，严重限制了PCEA在TKA患者的应用。

　　CFNB可提供满意的TKA术后镇痛[4]，对功能康复锻炼引起的股四头肌痉挛有较好的松弛效果，而且具有对循环、呼吸、胃肠系统影响小的优点，特别适用于术后早期需要进行功能锻炼的TKA患者，尤其适用于老年TKA患者，提供满意的术后镇痛的同时，大大减少了镇痛相关并发症的发生，促进功能恢复、提高生活质量。获得满意CFNB镇痛效果的关键是将神经阻滞导管置入股神经鞘内，随着神经刺激定位仪、超声引导下的可视化神经阻滞置管、经皮肤电极引导神经定位、反射成像技术和新型刺激神经阻滞导管的应用[5]，大大增加了股神经置管的成功率和保证了术后镇痛的效果。

　　与神经刺激定位仪比较，虽然超声在提高阻滞成功率这一点没有显示出独特的优势，但是超声引导能在直视下调整神经导管的走向，并且可避免导管与神经直接接触或者缠绕神经，从而大大降低了神经损伤的并发症。因此超声引导下的股神经穿刺置管具有无创、无辐射、费用低、方便实施等优点，在TKA患者术后镇痛的应用日益广泛。值得一提的是，股神经置管固定比较困难，特别是患者术后早期活动，增加了导管脱落的风险，采用缝针固定，可显著减少导管脱落的发生率。

四、连续股神经阻滞镇痛的并发症及风险

　　1.局麻药物毒性反应

　　局麻药物毒性反应是外周神经阻滞麻醉的常见并发症之一，尤其多见于单次大剂量注射时，其毒性反应主要为心血管系统和神经系统。因此在单次大剂量注射阻滞麻醉时，应尽量避免选择心脏毒性较大的布比卡因。在术后连续镇痛时，单位时间内注射局麻药物剂量较小，罕有局麻药物毒性反应的报道。另外，局麻药可能导致骨骼肌损伤，甚至肌肉坏死，以布比卡因最严重，其机制目前尚不清楚，可能与注射部位的间隙和肌间隔形成水肿以及继发的基质网和线粒体出现退行性变有关，这一变化可在4～6周内逆转。

　　2.穿刺部位感染

　　CFNB穿刺置管部位离会阴部近，有感染的潜在风险，在糖尿病患者和导管留置时间超过48小时者，感染的风险增高。推荐采用透明敷贴固定股神经导管，可随时观察局部穿刺点的情况，并根据局部情况及时处理，可有效避免或降低穿刺点感染的发生。

　　3.神经损伤

　　引起神经损伤的原因很多，常见原因为穿刺直接损伤、导管缠绕股神经引起的损伤、神经内注射、神经外压迫、注入局麻药物及辅助药物产生的神经损伤。在超声引导下调整导管的位置，可有效避免导管引起的直接损伤，同时应该避免高压和快速推注药物，也是避免神经损伤的重要措施。

　　4.误穿血管和血肿形成

　　股神经同股动脉、股静脉伴行，误穿血管是盲探法股神经穿刺置管的常见并发症，其中误穿股动脉而压迫不当可形成血肿。采用超声引导，则可显著降低误穿血管的发生率，这也是可视化麻醉的显著优势之一。

　　5.抗凝药物引起的局部出血

　　由于TKA患者术后常常使用低分子肝素等抗凝剂抗凝，以降低深静脉血栓的发生，因此存在穿刺部位出血的潜在风险，在反复穿刺的患者尤其容易发生，超声引导的股神经穿刺置管明显提高穿刺的成功率，有效避免了反复穿刺，从而也有效避免了局部出血的发生，目前尚无抗凝剂引起严重并发症发生的报道。为了避免出血的发生，推荐在低分子肝素使用后6～8小时拔出导管，并进行有效的压迫，以减少出血的发生。

　　6.镇痛不全

　　膝关节的神经支配包括股神经、股外侧皮神经、闭孔神经关节支和坐骨神经，从理论上讲，完善的TKA术后镇痛应该阻断上述4支神经，然而TKA术后镇痛是否需要同时阻滞坐骨神经目前尚无定论。采用股鞘向上置管6～8cm，通过局麻药的扩散，可阻滞股外侧皮神经，闭孔神经关节支，却不能阻滞坐骨神经，因而对于坐骨神经支配的膝关节后侧疼痛无效，对于疼痛耐受差的患者进行功能锻炼会产生明显的影响。因此CFNB应用于TKA术后镇痛，是否应该联合坐骨神经阻滞，以及采用单次注射还是连续阻滞，目前尚无大样本临床研究。

五、小结

　　综上所述，CFNB可有效缓解TKA术后疼痛，有助于患者早期活动，积极主动配合康复训练，缩短住院时间，在超声引导下行股神经置管连续镇痛不仅增加了置管的成功率，还可降低神经损伤、误穿血管等并发症的发生，由此可以预言，超声引导下连续股神经阻滞将成为未来TKA术后镇痛的主导方向。

　　参考文献 　　[1]FredricksonMJ,KilfoyleDH.Neurological 　　[2]BrodnerG,BuerkleH,VanAkenH,LambertR,Schweppe-HartenauerML,WempeC,GogartenW.Postoperativeanalgesiaafterkneesurgery:a 　　[3]WangHJ,ZhangDZ,LiSZ.Comparingtheanalgesicefficacyofcontinuousfemoralnerveblockadeandcontinuousintravenousanalgesiaaftertotalkneearthroplasty.ZhonghuaYiXueZaZhi,,90(33):-2 　　[4]PaulJE,AryaA,HurlburtL,ChengJ,ThabaneL,TidyA,MurthyY.Femoralnerveblockimprovesanalgesiaout 　　[5]BarringtonMJ,OliveDJ,McCutcheonCA,ScarffC,SaidS,KlugerR,GillettN,ChoongP.Stimulatingcathetersforcontinuousfemoralnerveblockadeaftertotalkneearthroplasty:arandomized,controlled,doubleblindedtrial.AnesthAnalg,,(4):-

欢迎分享到朋友圈与您的朋友一同领略最新学术动态

转载请注明：http://www.fnwhh.com/cjby/2282.html

• 上一篇文章： 2016北京医学会麻醉学分会中医系统病例
  
• 下一篇文章： 疼nbsp痛nbsp的nbsp