今晚预告病例讨论陈旧性134腰

9月26日

陈旧性1、3、4腰椎骨折患者行椎管内麻醉一例

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中国麻醉

刘松华，医院麻醉科，副主任医师，硕士，毕业于中南大学湘雅医学院，外科临床工作5年，麻醉科工作10年。

老年女，86岁，43kg

拟行手术：左侧人工股骨头置换术、股骨大转子骨折复位内固定术。

主诉：因外伤致左髋部疼痛、肿胀、功能障碍1小时。

现病史：患者于-09-时左右跌倒致左髋部疼痛、肿胀、功能障碍1小时，胸闷气促，咳嗽咳痰1月余，视物模糊10余年入院。

既往史：20余年前，曾因“胰腺炎”行手术治疗（具体术式不详），十年前腰椎压缩性骨折，白内障十余年，否认“糖尿病”“脑血管疾病”“精神疾病”史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。

诊断：

1.左股骨转子间骨折

2.双肺感染，右肺中叶不张

3.L1、L3、L4椎体压缩性骨折

4．左侧第8肋陈旧性骨折

5.骨质疏松症.

6.脊柱侧凸

7.食管裂孔疝

8.脑萎缩

9.白内障

辅助检查：

血型：AB型RH阳性输血前四项均阴性

ECG：窦性心率过缓，T波改变

血常规：白细胞9.42×10^9/L；红细胞2.84×10^12/L；血红蛋白浓度86g/L；血小板×10^9/L；中性粒细胞数7.88×10^9/L

血脂常规：总胆固醇5.60mmol/L；低密度脂蛋白3.32mmol/L

心肌酶谱常规检查：肌红蛋白.90ug/L

肾功能：尿素氮9.52mmol/L、尿酸.00umol/L

肝功能常规检查：总蛋白62.80g/L；白蛋白37.10g/L；谷丙转氨酶6.00u/l

D-二聚体2.40ug/ml

血沉33.0mm/h

空腹血糖、电解质常规、凝血常规、C-反应蛋白、血清蛋白电泳均正常

心脏超声：三尖瓣返流（轻度），主动脉瓣返流（轻度），左室收缩功能正常

血管超声：双侧下肢动脉内中膜不均增厚并斑块形成（多发），双侧下肢深静脉超声未见明显异常

X片：考虑L1、L3、L4椎体压缩性骨折，腰椎退变，腰椎骨质疏松症

胸部CT：双肺感染性病变，右肺中叶不张，食管裂孔疝，左侧第8肋陈旧性骨折

脑部CT：脑萎缩

骨盆骨折：左侧股骨粗隆间骨折

术前院内大会诊后，结合麻醉科B超只有高频探头的情况，综合家属意见拟定麻醉方案：髂筋膜阻滞后试行椎管内麻醉，如椎管内穿刺不成功，家属放弃手术治疗。

麻醉过程：

患者入室后心电监测，体温：36.7℃，脉搏：56次/分，呼吸：18次/分，血压：/54mmHg。血氧饱和度95%，吸氧后血氧饱和度%。局麻下建立动脉测压，舒芬太尼3微克静脉注射后，B超下行左股神经，股外侧皮神经阻滞，股神经阻滞用药为1%利多卡因10ml,0.4%罗哌卡因10ml；股外侧皮神经阻滞用药为0.4%罗哌卡因5ml，患者左下肢疼痛明显减轻后左侧卧位，B超下探寻椎间间隙不明显，还是决定试行椎管内麻醉，定位腰4-5椎体间隙，硬膜外针第一次试穿都是触碰到骨质，然后换侧路穿刺同样碰到的是骨质，换用10ml注射器针头探寻间隙，用腰麻针通过10针头引导穿刺，深度达6cm,,未发现突破感以及脑脊液，回抽有少许血液，考虑患者形体矮瘦，腰麻针有可能穿过硬膜囊达到对侧或者切边，遂缓慢带注射器负压退腰麻针，血液消失，有少许透明液体，但是回抽不畅，此透明液体仅限在腰麻针头内，腰麻针皮下4.5ml，注入重比重0.5%布比卡因葡萄糖液1ml,注射药物5分钟后侧患侧髂前上棘皮肤处疼觉消失，遂平卧位换髋手术，术中血压波动波动在/42-/53之间。心率53-63次/分，全程血管活性药物使用仅仅在患者血压/42是使用去甲肾上腺素4微克一次。输液为乳酸林格氏液毫升，转化糖电解质液体毫升，手术时间近2小时，出血毫升，血气分析除Hb较术前偏低，其余无明显异常。

讨论问题：

1.该患者麻醉方式的选择是否恰当，有无更好的麻醉方式？

2.腰椎骨折患者行椎管内麻醉的风险与利弊？

3.肺部感染患者能否选择全麻？

请







































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