半月板损伤的临床表现及治疗

发病原因：

旋转外力所致。

发病机制：

膝关节由屈曲至伸直运动同时伴有旋转时，最易产生半月板损伤。半月板损伤以内侧半月板居多，最常见者为半月板后角的损伤，且以纵形破裂最多。撕裂的长度、深度和位置取决于半月板后角在股骨与胫骨髁之间的关系。半月板的先天性异常，特别是外侧盘状软骨较容易导致退变或损伤。先天性关节松弛和其他内部紊乱亦可增加半月板损伤的危险。

预防：

由于外侧半月板不与外侧副韧带相连，故活动度比内侧半月板大。另外，外侧半月板常有先天性盘状畸形，称先天性盘状半月板。因此，损伤的机会也就较多。

半月板损伤多见于球类运动员、矿工、搬运工等。当膝关节完全伸直时，内外侧副韧带紧张，关节稳定，半月板损伤机会少。在下肢负重，足部固定，膝关节处于半屈曲位时，半月板向后方移动，如突然过度内旋伸膝或外旋伸膝，半月板来不及退开而被挤压，就可引起损伤及撕裂。

术前准备：

术前对诊断有疑点者，应行关节镜检查，根据镜下所见和临床表现择定手术方案，是在关节镜下进行，还是切开关节进行。对股四头肌萎缩明显的病人，术前嘱其积极锻炼股四头肌；膝部积液较多者，术前要减少膝关节活动，局部施行治疗，待积液消退再手术。

检查

1、X线摄片检查摄片的目的不是为了诊断半月板撕裂，而是排除骨软骨游离体、剥脱性骨软骨炎和可能类似于半月板撕裂的其他膝关节紊乱。关节造影术是分析膝关节疾病的有价值的辅助措施。但由于现代MRI等非侵入性和高准确性的检查手段，造影技术目前已较少应用。

2、MRI是迄今为止诊断半月板损伤、交叉韧带断裂等阳性敏感率和准确率最高的影像学检查手段，准确率达98%。半月板撕裂的MRI表现为低信号的半月板内，有线状或复杂形状的高信号带贯穿半月板的表面。

其他的影像学诊断方法如膝关节高分辨率超声、高分辨率CT等对膝关节内紊乱的诊断也有一定帮助。

3、关节镜检查关节镜技术已被公认为最理想的半月板损伤的诊断与外科处理手段。但关节镜不应成为半月板撕裂的常规检查手段。只有在临床得出半月板撕裂的初步诊断之后，关节镜检查为证实诊断并同时进行关节镜手术处理时.才能显示其优越性。

西医治疗

1、手术治疗：

术式选择：

(1)半月板全切除术：鉴于半月板的功能非常重要，尽量不将半月板完全切除，因其完全切除后的效果往往早期满意，若干年后由于关节退行性病变，膝关节不稳定及慢性滑囊炎，满意率逐渐下降。半月板完全切除仅适用于半月板实质部严重损伤而不能愈合者，其碎裂严重造成膝关节严重的功能紊乱者。半月板全切除，可采用的切口有多种，常用的前外或前内斜行切口，对内侧间隙较窄，切除完整的内侧半月板有困难时应加用内侧副韧带后缘纵行切口，如此较易分离半月板后角。外侧半月板切除应注意保护勿伤腘肌腱。半月板切除后，应依次检查关节内的软骨关节面、交叉韧带是否正常，有无游离的组织碎屑，如有应反复冲洗，彻底清除。

(2)部分半月板切除术：适用于桶柄状破裂、纵行破裂或横行破裂。只切除撕裂的中央部分，留下较稳定的周围半月板袖或边缘，对胫股关节起明显的稳定作用。如果半月板的中央部破裂进入髁间窝，先横行切断中央部与周围部分在前面的连接，然后钳住中央部前端，拉向髁间窝中，在直视下切断中央部与半月板后角的连接。

A.桶柄状破裂;B.纵行破裂;C.横行破裂

(3)半月板修复术：适用于半月板周围附着部5mm内撕裂，前、后角完好者，最理想的是合并前交叉韧带断裂的急性边缘性半月板撕裂者，修复的方式有四种：即开放式、关节镜下全封闭式、关节镜下自外而内式和关节镜下自内而外式。缝合的方式有垂直褥式、垂直分层式、水平褥式，结式等。

其他特殊疗法：

1.解锁：病人有交锁时，应早期手法解锁，即利用轻度的外翻加旋转活动膝关节，常能解锁，如手法无效时，应用小重量的皮牵引或袜套牵引，当肌肉痉挛缓解后，疼痛减退，稍加活动患膝，多能自行解锁。

2.制动康复：对半月板边缘撕裂者，应用长腿石膏或膝关节固定器固定伸膝位4～6周，当病人恢复对石膏(或固定器)内肢体的主动控制时，允许病人扶拐杖负重，多能治愈。在固定期间嘱病人多做股四头肌锻炼，有助于病人康复，促进关节积液的吸收。

3.让半月板恢复再生：此法是治疗半月板损伤的最理想方法。80年代之后，利用纯天然锯峰齿鲛(即大青鲨)软骨粉来实现半月板再生，从内部彻底实现半月板的康复，已成为各先进国家的全新尝试，已在欧美日等国得到大力推广，并已普及到临床之中。

中医治疗

1、中药治疗：

初期

活血祛瘀，消肿止痛。

1.主方活血止痛汤

处方：当归12克，川芎6克，乳香6克，苏木6克，红花5克，没药6克，土鳖虫9克，三七3克，赤芍9克，陈皮3克，落得打6克，紫荆藤9克。水煎服，每日1剂。

2.外用方消瘀膏

处方：大黄1份，栀子2份，木瓜4份，蒲公英4份，姜黄4份，黄柏6份。共研细末，用水、蜜糖各半，调敷患处。

3.单方验方半月板伤一号外敷药

处方：黄柏15克，合欢皮15克，白及15克，续断15克，千年健15克，萆薢15克，甜瓜子9克。土鳖虫9克，牛膝9克，檀香9克，赤芍6克，红花6克。共研细末，用开水和蜜糖少许调敷患处，隔日换药1次。

中期及慢性损伤者

养血活血，舒筋活络。

1.主方壮筋养血汤

处方：当归9克，川芎6克，白芷9克，续断12克，红花5克，生地黄12克，牛膝9克，牡丹皮9克，杜仲9克。水煎服，每日1剂。

2.外用方骨科外洗二方

处方：桂枝15克，威灵仙15克，防风15克，五加皮15克，细辛10克，荆芥10克，没药10克。煎水外洗患膝。

3.单方验方半月板伤二号外敷药

处方：白及15克，合欢皮15克，骨碎补15克，黄芪15克，续断9克，紫河车9克，千年健9克，茯苓9克，白芍9克，苏木9克。共研细末，用开水和蜜糖少许调敷患处，隔日换药1次。

后期

温经通络，补肾壮筋。

1.主方补肾壮筋汤

处方：熟地黄12克，当归12克，牛膝10克，山茱萸12克，茯苓12克，续断12克，杜仲lO克，白芍10克，青皮5克，五加皮9克。水煎服，每日1剂。

2、其他治疗：

1.急性损伤者，治宜解除交锁，消肿止痛，宜先作一次理筋手法。嘱患者仰卧，放松患肢，术者一手捏住膝部，拇指轻轻揉按痛点，另一手握住踝部，徐徐屈伸膝关节，并轻轻内外旋转小腿，直至交锁症状消失。以后每日在患膝上下以揉、搓手法按摩1-2次，每次15分钟，以局部温热舒适为宜。

2.中期及慢性损伤者，治宜养血活血、舒筋活络，可每日作1次局部按摩。术者先用拇指按压关节间隙的痛点，使有疫痛感，并配合点穴法，点穴可选取风市、血海、梁丘、膝眼、阳陵泉、阴陵泉等穴，每穴2—3分钟，每次取穴3～5个，然后在患膝上下作推揉拿捏手法。

科室-

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