手术需要深肌松，神经检测需要肌松逆转，应该如何平衡？
近30年，全球甲状腺癌发病率逐年上升，中国甲状腺癌的发病率已经升高近3倍：年中国新发甲状腺癌病例数和死亡数已占全球的15.6%和13.8%。有学者指出甲状腺癌发病率随时间逐年升高背后原因可能是筛查的灵敏性增加、民众参与筛查意愿更强等。但发表在JAMA上的一项研究认为：
过度诊断可以解释较小以及局限型甲状腺癌的增加，但进展期甲状腺乳头状癌死亡率上升以及甲状腺癌在死亡原因位次的上升可能与环境危险因素、生活方式等因素相关性更强。
手术，是治疗的基本方法面对日益增加的甲状腺恶性肿瘤发病率，采取安全有效的治疗方式成为了改善患者预后的重点。在包括药物、同位素放射治疗的多种治疗手段中，手术依然是除未分化癌外各类甲状腺癌治疗的基本方法，甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身的切除以及颈部淋巴结清扫。由于甲状腺肿瘤切除范围和淋巴结清扫尚存争议，目前推荐个体化的术式选择，即：经甲状腺癌危险度分级后决定手术方式。但是在甲状腺手术中，若喉返神经暴露不佳或误伤则会导致喉返神经损伤，轻者可导致声音嘶哑，双侧喉返神经严重损伤者可引起呼吸困难甚至窒息危及生命。解放军医院吉敏教授分析整理例甲状腺手术患者临床资料后，总结出了喉返神经暴露的侧方、上方和下方三种入路。但通过三种方式依然无法显露时，建议使用神经探测仪辅助寻找，利用神经刺激探针刺激喉返神经附近组织，并观察检测仪波形或声带活动声音确定与神经的关系。特异性肌松拮抗剂，优化喉管神经检测环境在术中进行神经检测时，需要麻醉医生配合调整患者的肌松状态：肌松过量或存在残余时神经探测效率会大大降低，导致神经信号过低甚至无法测出。因此，调节术中肌松程度对神经检测环境的优化具有重大意义。以往由于肌松拮抗手段有限，麻醉医生为了术中神经探测的敏感性会选择使用小剂量肌松药物。但小剂量肌松药物无法让患者达到充分肌松状态，当肌肉暴露于高能量手术器械操作范围内会不受控出现技术颤动，甚至影响手术进程。应如何兼顾神经检测的敏感性和深肌松的安全性？医院的经验可以给我们不少启示。
病例简介
患者，女，46岁；体检发现右侧甲状腺癌，既往无慢性病史；在排除手术禁忌后行右甲状腺癌根治。患者体重60kg，ASA分级一级，麻醉诱导使用丙泊酚、罗库溴铵及舒芬太尼。术中行神经检测时需要为信号探测优化条件，《中国喉返神经检测指南》建议神经检测时使用1倍ED95肌松用药量。但在临床工作中以该剂量诱导患者可能会迅速恢复自主呼吸，进而影响手术操作。因此术中麻醉医生利用了特异性肌松拮抗剂舒更葡糖钠，在2分钟内实现了肌松逆转，基本排除了肌松剩余对神经探测的影响。
专家点评
王宇教授
医院外科主任医师
喉返神经损伤是甲状腺癌根治术的严重并发症，但神经检测技术的应用增加了喉返神经功能的保留概率，降低了并发症风险。
术中外科医生可以通过神经检测了解神经的功能状况以及可能受损的部位，尤其对于病情较为复杂、伴有颈部淋巴结转移、局部晚期或多次手术的患者，该技术的应用具有深远的临床意义，有益于患者的术后恢复以及长期预后。
我们希望患者在非神经检测时保持较好的肌松状态，仅在检测时维持无肌松状态，传统神经检测指南建议使用短效肌松药来保证神经检测效率，但实际临床工作中使用短效肌松药会导致包括肌束颤动在内的众多潜在风险。
舒更葡糖钠的上市为临床工作提供了新的解决方案，满足了常规深肌松和可逆深肌松的要求。
小结外科正在不断向微创和精细化的方向发展，追求在解决疾病的同时不伤害或尽量少伤害正常组织，这一趋势在毗邻神经的甲状腺及甲状旁腺手术中体现得更加透彻且明晰：喉返神经检测的临床应用将神经保留从此前的解剖层面上升到了生理功能层面，可以在彻底清除病灶的同时兼顾神经功能的保护。我们相信，有了舒更葡糖钠的加持和护航，神经损伤概率将进一步减小，甲状腺手术患者会因该药物的使用得到更多获益。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
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