在肩部手术中，臂丛神经阻滞是一种有效的镇痛方法，但由于局麻药会沿着膈神经前内侧表面弥散至前斜角肌，其偏侧膈麻痹发生率高达%。研究表明这种副作用会潜在影响区域麻醉的效果并且引起中度到重度呼吸功能障碍，臂丛神经阻滞引起的术后神经功能损伤发生率也很高。目前缺乏降低半膈肌麻痹的发生率的方法研究。本研究通过随机对照双盲试验，发现与传统筋膜内注射比较，筋膜外注射可以减少半膈肌麻痹的发生率并同时提供相同的镇痛效果，其结果发表于年BJA杂志。
目的
本研究旨在通过随机对照双盲试验，比较筋膜外注射法与传统筋膜内注射法镇痛效果及呼吸并发症的发生率。
方法
选择40名ASAI-III接受择期全身麻醉下行肩锁关节手术的患者。所有患者在超声引导下行肌间沟臂丛神经阻滞，随机分为筋膜内注射组（C5和C6之间肌间沟沟内注射）和筋膜外注射组（臂丛神经鞘外侧4mm）。用M型超声测量术前及术后30min，半膈肌麻痹的发病率（膈肌运动减退75%）。并且记录患者的用力肺活量，1秒用力呼气量和呼气峰流量峰值。同时记录术后第一次阿片类药物使用时间和术后24小时的疼痛评分（NRS疼痛评分量表）。
结果
从年3月~12月期间共纳入40名患者。1名患者因为在臂丛神经阻滞后未观察到膈肌运动而排除。最后共39名患者纳入分析（图1）。
图1：共有39名患者参加了该研究
1.两组患者人口统计学变量的分布无显著差异（表1）。
表1：两组患者人口统计学变量的分布相似，显著差异
2.与常规注射组（90％[95％CI：68-99％]）相比，筋膜外注射组（21％[95％CI：6-46％]）半膈肌麻痹的发生率显着降低（P0.），。
3.常规注射组中有6名患者主诉呼吸困难，但未采取特殊治疗，筋膜外注射组无（P0.01）。其他呼吸结果均具有显著差异（表2）。
表2：呼吸相关结果，两组间具有显著差异
4.筋膜内注射组的感觉（P0.01）和运动阻滞（P0.）起效更快。同时，穿刺过程中异感（P0.01）和30min后声音嘶哑（P=0.02）发生率也显著增加（表3）。两组之间其他阻滞相关并发症无明显差异（表3）。
表3：阻滞和急性疼痛相关结果
5.两组间术中芬太尼的平均消耗量相似（常规注射组：μg[95％CI：-μg]；筋膜外注射组：μg[95％CI：-μg]；P=0.73），以及第一次阿片类药物使用时间也无明显差异（常规注射组：min[95％CI：-min]；筋膜外注射组：min[95％CI：-min]；P=0.19）（图3）。
图3：Kaplan-Meier曲线描绘了筋膜内和筋膜外注射组第一次要求给予阿片类药物的时间
6.两组间其他急性疼痛相关结果无明显差异（表3）。
结论
与筋膜内臂丛神经阻滞相比，超声引导下筋膜外臂丛神经阻滞能保证相同镇痛效果的同时，降低半膈肌麻痹发生率，减少对呼吸功能的影响。
醉翁之艺的点评
该项双盲随机对照研究表明，与常规组相比，筋膜外注射可显着降低半膈肌麻痹的发生率并减少对呼吸功能的影响，同时达到相似的镇痛效果。筋膜外注射组的感觉和运动阻滞起效时间延长，但是异感和声音嘶哑发生率明显降低。
在以往研究中，降低半膈肌麻痹的发生率
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