文章作者
吴跃
作者单位
浙江大学医院
各位读者，大家好！
本期团队专辑主题为「糖尿病足的骨科治疗和MDT管理」，在之前的文章中，医院糖足中心的各位专家等向我们展示了糖尿病足的危害、全方位评估和治疗、伤口标本的采集、骨髓炎的骨科治疗、MDT管理模式、足部创面的评估和敷料选择等内容，向我们医院的糖足诊疗、创口管理登方面的经验。
本期文章将继续介绍邵逸夫在糖尿病足等下肢病变疼痛管理方面的经验，由医院疼痛科吴跃医生介绍「腰交感神经微创介入技术在糖尿病下肢病变等领域的应用」。
定义腰交感神经微创介入治疗技术定义为：在影像学（X线、CT及MRI扫描、超声）引导下，采用微创经皮穿刺方式，应用神经阻滞剂或神经毁损药物以及射频消融等方法，对腰交感神经节进行破坏，达到微创下腰交感神经节切除的目的，可以治疗各种交感相关性下肢神经病理疼痛及下肢缺血性疾病。作用机制1理论基础腰交感神经微创介入治疗技术通过对交感神经的损毁达到控制疼痛。修复创面的效果。交感神经在神经病理性疼痛中起到重要的信号传递作用，切断交感通路可使相应区域疼痛消失。交感神经调节多种疼痛相关介质的产生与释放，如神经细胞生长因子(NGF)、IL-8及缓激肽等。交感神经参与血管舒缩调节，交感神经毁损可扩张下肢痉挛血管，增加侧支循环，改善局部血供，促进致痛物质清除，促进局部溃疡愈合。腰交感神经损毁可以治疗缺血性疼痛和神经病理性疼痛。2治疗缺血性疼痛机制交感神经纤维化，产生“失交感作用”，血管紧张度下降；减少血浆内皮素ET（缩血管）的释放，与降钙素基因相关肽CGRP达到动态平衡，纠正血管活性物质的代谢失衡。3治疗神经病理性疼痛机制在周围神经损伤时，在神经损伤区，组织炎症区，与损伤区域相关的非损伤传入神经纤维、背根神经节都会发生交感-感觉耦联。交感神经纤维芽生是交感-感觉耦联形成的主要机制。降低交感神经纤维的芽生，降低感觉神经末梢自发放电频率。适应症下肢末梢循环障碍性疾病：血栓闭塞性脉管炎(Buergers病)、闭塞性动脉硬化症、糖尿病足、雷诺氏病、冻伤、难治性溃疡、多汗症、肢体冷感症等。下肢神经病理性疼痛：幻肢痛、糖尿病足、带状疱疹后神经痛、下肢外伤后反射性交感神经萎缩症、脊柱手术后下肢痛、癌性痛等。糖尿病的下肢病变特点及发展下肢血管病变：下肢动脉狭窄或闭塞，引起间歇性跛行、静息痛、肢体麻木、肢端发凉，最终导致足部溃疡，截肢甚至死亡。下肢神经病变：主要为神经小纤维受累，引起下肢疼痛、浅感觉异常和痛温觉消失，部分患者会出现神经病理性疼痛。治疗方法1应用解剖位于脊柱前外侧缘与腰大肌之间，两侧各有4个神经节，借节间支连成腰交感干。右侧位于下腔静脉外侧或部分被下腔静脉覆盖；左侧位于腹主动脉外侧。见图1。
图1腰部交感神经的解剖
2穿刺技术要点CT引导下腰交感神经穿刺操作过程：患者俯卧在CT操作台上，腹下垫薄枕，CT对L1/2～L3/4椎间盘范围进行横断位扫描，选定最佳穿刺层面并设计穿刺路径。在CT定位穿刺引导器的定位引导下穿刺至设定的靶点位置(L2椎体或L3椎体的前外侧、腰大肌前外侧缘）。穿刺示意图见图2、图3
图2腰交感神经穿刺示意图
图3腰交感神经穿刺示意图
3神经损毁方法化学损毁化学性腰交感神经阻滞、毁损：局麻药（利多卡因、罗哌卡因），毁损药物（无水乙醇）、细胞毒性药物（多柔比星、庆大霉素）以及苯酚甘油等。物理损毁物理性腰交感神经毁损：有微波热疗、激光热疗、射频热凝和低温冷冻技术。并发症神经损伤：主要为生殖股神经（化学性5-10%）、股外侧皮神经、神经根损伤，症状持续时间较短。输尿管损伤：发生率1%。射精障碍（L1抑制射精中枢发起射精动作）。出血、血肿、感染和脓肿。邵逸夫糖尿病足诊疗团队介绍
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