翻译：未亚平编辑：孙雁鸣
脑内出血
在脑出血（ICH）中，其潜在机制不同于AIS。管理的重点是积极的将BP降低至SBPmmHg以下并监测神经系统防止恶化。高收缩压会导致血肿扩大的风险增加，这与功能不良和生存期降低有关。ICH后早期病情恶化率很高，而小脑出血和幕上脑内大出血者可能需要紧急减压手术以挽救生命。因此，在每次康复之前，必须考虑运动的潜在风险及其对血压的影响。
早期康复
AVERT试验结果建议不要在卒中后过早的运动，严重卒中和ICH患者不良结局的可能性更大。Rethnam等建议不要在ICH发作24小时之前就开始过早卧床活动。此外，临床实践指南建议中风后神经系统和临床表现都稳定时即可进行每天3小时，每周5天的特定目标锻炼。但是，未明确最佳的早期康复时间，剂量和强度，尤其是在最初的48小时内以及严重受损或ICH卒中期间。
很少有研究调查ICH后早期活动的效果，大多数RCT在AIS中进行。Rand和Daribinian在ICH和SAH患者的混合队列中进行了一项回顾性干预前和干预后研究，研究了每日动员计划对神经ICU功能水平的影响。在干预后组，在神经ICU出院时达到最高功能水平(步行15.24米)的几率增加了2.3倍。此外，在没有偏瘫和出血后失语症与超过15.24m的步行可能性更大之间存在密切的关联。另一项研究发现，脑出血后在神经重症监护室实施渐进移动算法的耐受性和可行性良好。干预后组的参与者在入院后1周内明显更有可能动员。两组之间第一次动员的时间（中间2.6天）没有差异,也没有与动员有关的不良事件。在中国进行的一项多中心RCT比较了ICH发作48小时内入院患者的早期康复与延迟康复。由患者的亲属在医护人员的指导下进行标准康复。早期康复组在出血后48小时内开始标准康复，而常规护理组则在7天后开始。这项研究发现有医院LOS降低，功能结局改善并且6个月生存率更高。
蛛网膜下腔出血
迄今为止，直立姿势和锻炼对动脉瘤后蛛网膜下腔出血（aSAH）后神经系统并发症的影响尚不十分清楚。Ma等人指出尚无明确证据表明早期动员可以降低无固定性动脉瘤患者再次出血的风险和死亡率。已经有研究检查了床头垂直放置的影响，但对脑血流和平均流速没有影响。此外，初步证据表明动员与降低血管痉挛的发生率和严重程度有关。
早期活动
缺乏足够的证据来指导临床医生在重症监护环境中进行SAAH后的康复时间和强度。在过去的10年中，一些单中心观察性试验发现，在病房和ICU的环境中，早期活动具有良好的耐受性和可行性。但是，发现经颅多普勒延迟脑缺血（DCI）或表现出临床血管痉挛迹象的患者应避免。对于报告了不良事件的早活动的员研究，据报道这些不良事件非常低，占运动阶段的0.8％至5.9％。两项研究发现，将早期动员与常规护理的并发症进行比较时，肺栓塞和深静脉血栓形成的发生率没有差异。早期活动的患者，在ICH和aSAH混合队列中出院后可以走得更远。
很少有研究探讨早期活动的长期影响。Karic等发现aSAH患者在第1年时，早期活动组的功能结局与对照组相比无差异。但是，他们的确发现严重受损的患者获得良好功能结局（mRS）的几率增加了两倍以上。迄今为止唯一的检查早期和晚期的RCT发现，出血后第3-5天的早期直立定位与阴性结果相关，包括急性入院时CT上发现的缺血明显增加，以及3个月时偏瘫，焦虑和抑郁的严重后果增加后出血。
创伤性脑损伤
重症TBI患者的早期康复通常会伴有大脑动脉调节功能丧失，ICP波动，意识状态受损以及其他多系统损伤的存在。重度TBI早期康复的公开证据有限，许多研究属于混合神经系统队列。在研究重症监护康复干预措施的有限研究中，并没有报道康复干预期间的不良事件。
早期康复
指南建议在患者情况允许后尽快开始康复，通常在受伤后至少1周发生TBI后首次康复。与中风早期动员研究相比，这要晚得多。Andelic等人的研究。比较了在ICU中开始的早期康复与在亚急性环境中开始的延迟康复或没有康复。他们发现，早期康复组中有71％的患者在TBI后1年时有良好的预后，而延迟康复组中的这一比例为37％。已经发现，使用带有步进式装置的倾斜工作台进行垂直定位对疾病患者具有良好的耐受性和TBI后的意识（DOC）。在另一项研究中，标准倾斜台和ERIGO倾斜台干预均改善了DOC患者的预后。然而，干预组的昏迷恢复量表（CRS-r）改善明显更大。目前正在进行一项RCT，研究使用ERIGO倾斜表进行早期垂直化的可行性以及在1年时对CRS-R和功能结局的影响。
重症监护室的其他早期康复方式
痉挛可能最早在脑损伤后的第一周发升，如果不解决，则会对功能恢复产生重大影响。上肢比下肢痉挛更常见，并且在前2-4周内可以预测感觉运动障碍。由于TBI患者通常需要长期的重症监护，因此应将常规检查包括仔细的评估和早期治疗，包括肉毒杆菌毒素注射，电刺激和巴氯芬给药。
此外，系统评价发现在提高TBI后的意识方面，多模式感觉刺激比单模式刺激和正中神经刺激更有效，并建议早期，频繁和个体化定制的干预措施。出现昏迷后，大多数TBI患者经历了创伤后遗忘症（PTA），病程较长，功能预后较差。目前尚不清楚减少PTA持续时间和干预措施，目前的做法是在低刺激环境下尽量减少激动和混乱。由于缺乏证据，因此需要对PTA的早期康复干预措施的有效性进行进一步研究。
结论
神经重症患者康复领域的研究是一个新兴领域，本文概述了过去5-10年中早期康复（48小时内）。早期康复的潜在利弊尚不确定。在神经内科损伤后24小时内，更频繁，更高剂量的动员导致中风患者的功能预后更差，似乎与一种未知机制有关。而在其他神经系统队列中这种作用尚不确定。未来神经重症监护康复研究的证据方向包括确定运动的影响和姿势的变化，首次动员的最佳时间以及康复的类型和剂量，以避免脑损伤的风险，同时促进神经可塑性和恢复。
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浙大杭州市一重症
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