虽然人工髋关节置换技术和材料不断发展，但是人工关节的并发症尚不能完全避免，而髋关节置换术后由假体松动等引起的髋部疼痛一直是困扰患者和关节外科医生的首要问题，并且随着时间推移越加突出，传统多对此类患者行髋关节翻修术，但是此类患者多为高龄患者，再次手术，无论从心理还是生理多造成很大创伤，很多患者难以接受。体外冲击波不仅能碎石，对骨不连、股骨头无菌性坏死、慢性肌腱炎、骨膜炎等骨关节疼痛性疾病也有显著疗效。作者尝试就髋关节置换后疼痛进行体外冲击波治疗的方法、经验、疗效进行总结分析。
1对象和方法
设计：病例自身对照，双盲评估。
时间及地点：-06/-02医院骨科完成。
对象：收治髋关节置换后疼痛患者51例（61髋），男36例，女15例；年龄65~82岁，平均72岁；左髋16例，右髋25例，双髋10例。
髋关节原发疾病：
股骨颈骨折25例，股骨头坏死（Ⅳ期）16例，类风关节炎4例，髋关节发育不良并骨性关节炎6例。
髋关节置换类型：
骨水泥全髋置换19例，骨水泥人工股骨头置换11例，非骨水泥全髋置换16例，非骨水泥人工股骨头置换4例。
体外冲击波治疗距初次手术时间：
1年内4髋，2.0~3.0年6髋，8~10年30髋，10~15年11髋。
随访结果：
随访18~64个月，平均4.1年，疼痛部位多为臀部、腹股沟处或大腿甚至膝关节，表现为“开步疼”、夜间休息疼。根据Harris假体X射线松动分类标准、病史、临床表现、实验室检查、关节穿刺、细菌学检查、关节造影、锝扫描等最终明确疼痛的原因：骨水泥组骨溶解松动16例（20髋），非骨水泥组骨溶解松动12例（16髋），异位骨化组8例（10髋），急性感染组4例（4髋），慢性感染组5例（5髋），软组织无菌性炎症组4例（4髋），髋臼脱位组2例（2髋）。
所有患者术前及最后一次随访时均采用目测类比评分法评价疼痛
程度；Harris评分评价髋关节功能；X射线片观察结果。
方法：治疗前据Harris假体X射线松动分类标准、病史、临床表现、辅助检查最终明确疼痛原因，排除禁忌证，同时治疗前测量血压、脉搏、体温等。治疗器械：体外冲击波，定位准确，对周围正常组织无任何伤害，功能强。
治疗过程：患者取侧卧位，充分暴露患侧，冲击波发射器正对治疗位置，以假体或疼痛部位为中心，调节发射体第2焦点至假体或疼痛部位。
治疗参数：工作电压12kV，3次/s，每次冲击次，能量0.54~1.06MJ/mm2，1次/周，连续8~12周。
治疗后处理：一般不需要住院治疗，大部分患者门诊即可完成治疗，治疗后休息30~60min，无特殊不适即可离去，部分患者治疗后局部疼痛、皮肤红肿、瘀斑、
麻木等症状，休息或口服消炎止痛药处理即可。
主要观察指标：目测类比评分，Harris评分，X射线显示骨溶解宽度。设计、实施、评估者：设计、实施均为本文作者，均经过正规培训；治疗前后评价由两名经过专业培训的临床医师分别进行，采用盲法评估。
统计学分析：由武汉大学统计学教研室专业统计学
教授应用SPSS13.0完成统计学处理，实验数据以x±s表示，进行t检验，P0.05为差异有显著性意义。
2结果
2.1参与者数量分析51例患者中49例得到随访，2
例死亡，随访时间18~64个月，平均4.1年。
2.2目测类比评分见表1。
3讨论
3.1体外冲击波形成的原理冲击波是压力急剧变化的产物，具有很强的张应力和压应力，能够穿透任何弹性介质，如水、空气和软组织。应用于医学的体外冲击波按其震波源不同一般分为3种：液电式、电磁式和压电式，压电式和电磁式冲击波的正向压力波上升较慢，传送的能量较低；而液电式正向压力波上升较快，产生能量较大。临床观察发现，液电式体外冲击波对泌尿系结石与骨科疾病的治疗效果更好。
3.2体外冲击波碎治疗髋关节疼痛机制
冲击波的机械应力效应：冲击波被传送到不同介质时，会在不同密度组织交界面之间产生不同能量梯度差及拉力应力效应，尤其是在骨与肌腱、骨与软组织之间以及骨组织内部产生一系列生物物理效应，从而达到松解粘连，治疗髋关节置换术后周围软组织粘连所引起的疼痛。
冲击波的压电及空化效应：冲击波的牵张和压应力引起压电效应，改变了受冲击部位组织细胞的电位，产生电荷变化带来的生物效应。空化效应是指在人体不同密度介质的界面处，如软组织、细胞和血液中含有小的气泡，高能震波在此类介质中传递时会引起的效应，此效应能疏通微血管、疏散炎症、激活骨细胞、促进新骨和骨痂的形成，从而缓解无菌性炎症带来的髋关节疼痛。
体外冲击波损害了疼痛感受器抑制疼痛信号：冲击波可引起细胞周围自由基的改变，从而释放抑制疼痛的物质；另外Dellon等认为一部分髋部疼痛可能为股外侧皮神经所引起，由于高强度脉冲对神经末梢特别是对痛觉感受器的高度刺激，使神经敏感性降低，神经传导受阻，起到镇痛的作用。
体外冲击波促进假体与骨的界面新骨形成：人工髋关节机械磨损可产生大量磨损颗粒，造成假体周围骨溶解，最终导致假体生物性松动，而体外冲击波可刺激血管以及促血管生长因子、骨形态发生蛋白、胰岛素样生长因子、成纤维细胞生长因子、血小板衍生生长因子的形成，促进骨间充质干细胞集落向成骨细胞和软骨细胞分化，从而引起软骨内和骨膜内成骨，修复骨溶解造成的骨缺损。另外体外冲击波可使治疗部位产生微骨裂、微骨折和大量小骨碎片并形成血肿，这些反应可以刺激骨痂形成，增加假体的稳定性，缓解松动所引起的髋部疼痛。
体外冲击波控制感染：Novak等认为低强度冲击波对细菌有抑制作用，而Gollwitzer等以高能冲击波（0.96MJ/mm2，2Hz，次）对与骨感染、植入感染相关的5株标菌株悬浮液实施一段时间后发现，菌株抑制率达1.1%~29.7%，差异有显著性意义（P0.01），其中金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌对体外冲击波高度敏感，而粪肠球菌有较高的抵抗力，说明体外冲击波对临床相关病原体可发挥有效地抗菌效果。本组实验同样证实体外冲击波在急慢性感染引起的疼痛治疗中具有良好疗效。
体外冲击波治疗异位骨化：髋关节置换后髋部异位骨化也是引起髋部疼痛、影响髋关节功能的主要原因之一，发病率达2.1%[17-19]。Brissot等研究发现，脉冲发生器产生密集的像声震一样的电磁脉冲波，集中于异位骨化部位，可明显疼痛减轻、改善髋关节功能，术后目测类比评分降低并有显著统计学意义，还发现治疗后血钙和碱性磷酸酶升高。总之，冲击波不仅能碎石，在骨科的应用也越来越来广泛，作者认为虽然体外冲击波对髋臼磨损变薄、假体位置不良、股骨头性脱位引起的疼痛改善不明显，但对于髋关节置换后由于假体松动、慢性感染、异位骨化引起的疼痛确有良好疗效，在掌握适应症前提下，体外冲击波治疗既减轻了翻修给患者带来的痛苦和经济负
担，又具有安全、方便、易操作、易推广的特点。特别要注意，体外冲击波治疗前要明确髋关节置换后疼痛的原因，掌握冲击波的适应证，做好术前准备，排除禁忌证，制定个人工作参数，预防冲击波带来的副作用。
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