肱骨近端骨折警惕三角肌劈开入路损伤腋神

需手术治疗的稳定型肱骨近端骨折常通过胸三角肌入路进行手术。该入路手术在分离、牵开软组织的同时，可能会阻断肱骨头的血供以及难以显露肱骨大结节骨折块。

三角肌劈开入路是治疗肱骨近端骨折另一种可行方式，该入路在尽可能保留软组织的情况下又能直接显露钢板放置部位。有少量文献报导，使用三角肌劈开入路存在损伤腋神经的风险；尽管手术时可显露腋神经、避免直接的医源性损伤，但术中牵拉引起的张力可能导致腋神经出现微损伤，进一步则可致神经失用或永久性损伤。

因此美国的Traver博士等对十具冰鲜男性尸体进行研究，旨在探索实施肩外侧三角肌劈开入路手术时，腋神经的长度以及张力的变化，同时评估腋神经可能出现的组织结构损伤改变。相关结果发表在年5月的JOrthopTrauma杂志上。

作者选取十具男性（女性腋神经部位更靠近近端）冰鲜尸体，平均年龄64岁（48～89岁），五具研究左上肢，五具研究右上肢，尸体解冻24小时后开始手术实验。

通过肩外侧三角肌劈开入路进行手术，找到肩峰的前外侧，则腋神经常位于远端的5cm～7cm处。识别、剥离出腋神经，在神经走行切口边缘处放置两个缝合标签。测量两个标签的初始距离，分别测量K?lbel撑开器第齿到第6齿（共6齿）的距离。

在撑开器撑开时长30min、60min、90min和20min时，分别松开撑开器min，在松开撑开器时计算张力变化以及长度变化。最后将暴露在术野中的腋神经切下进行组织学分析。

结果显示：

腋神经距离肩峰前外侧平均为6.32cm（5.20～7.6cm）；最终牵拉腋神经平均延长8.42mm（6.43～2.26mm）；

在撑开器撑开的前30min，腋神经张力平均降低为29%（4%～52%），两个缝合标签间的距离平均减少3.25mm（.46～6.4mm）；

随着撑开时间的延长，腋神经张力最终平均上升为5%（28%～99%）。

腋神经在最终的牵拉后，长度以及张力均增加。组织学分析证实神经髓鞘破坏、轴索回缩。

上述研究表明：

直接肩外侧三角肌劈开入路手术可使腋神经出现进展性、不可逆的长度延长及张力增加，这也预示着腋神经不易恢复到初始状态。

而长度的延长、张力的增加，最终导致腋神经出现神经结构的微损伤（髓鞘破坏、轴索回缩）。

因此在实施三角肌劈开入路手术时，术者应在撑开、牵拉三角肌的时候更加注意保护好腋神经。

图K?lbel撑开器充分撑开术野暴露腋神经

图2研究中腋神经张力均值△L神经长度变化；L0初始神经长度；T时间点

图3组织学检查（HE染色，倍镜）A显微镜下示对照组样本存留的小而大量的有髓鞘轴索；B显微镜下示实验组样本髓鞘、轴索脱落，只见「空」的神经纤维（箭头示）

来源：IstheAxillaryNerveatRiskDuringaDeltoid-SplittingApproachforProximalHumerusFractures?JOrthopTrauma.May;30(5):-4.

编辑

刘芳