体表神经解剖肩胛上神经及腋神经

肩胛上神经来源

属混合神经，其纤维起于由第5、6颈神经前支形成的臂丛上干，第4颈神经前支的部分纤维也可能参与其组成

走形

1肩胛上神经（黑色箭头）自臂丛发出后，经颈后三角（位于锁骨上缘，斜方肌前缘及胸锁乳突肌后缘之间），向外下方走行，经斜方肌和肩胛舌骨肌深面，至肩胛骨上缘的肩胛切迹处，经肩胛上横韧带深面至冈上窝

2肩胛上神经通常在肩胛切迹远侧1cm处发出2运动支到冈上肌；在肩胛

上横韧带近侧或其下方，发出上关节支至喙锁韧带、喙肱韧带、肩锁关节和肩峰下囊。主干继续向下行向冈盂切迹，并发出下关节支到肩关节囊后面，继而肩胛上神经急转绕过肩胛冈，穿过由肩胛下横韧带和肩胛冈组成的骨纤维管，转至冈下窝内分2～4支运动支支配冈下肌

损伤因素

周围神经损伤可由牵拉或压迫所致，导致神经缺血、水肿和传导损伤，神经纤维内轴浆流运动受阻，流速减慢，流量减少。这些变化与致病因素的强度和持续时间密切相关，并逐渐由可复性改变转化为不可逆损伤

易卡压部位

1肩胛上孔（黑箭头）由肩胛切迹和肩胛上横韧带围成，其体表投影在肩胛冈中外1/3交点上1cm处,距皮肤深4.5cm

2肩胛下孔（黑箭头）由冈盂切迹和连于肩峰根部及肩胛骨背面的肩胛下横韧带围成，其体表投影位于肩胛冈中外1/3交界处下方2cm处的深面,距体表3.93cm

损伤后临床表现

肩关节后方钝性疼痛,肩关节过度上举时症状加重。肩胛上神经近端的病变要比神经远端病变疼痛明显,这与神经感觉支的起点有关，还有一部分患者主要表现为受累的肩关节功能障碍,一些患者病变的肩关节肌肉萎缩

疼痛特点

神经的近端损伤,触痛在锁骨与肩胛冈之间的三角区域内。神经的远端损伤,触痛在肩胛盂切迹。肩关节外展及外旋受限。臂交叉试验常用作肩胛上神经损伤的检查,双臂交叉时肩胛上横韧带紧张并且引起神经刺激疼痛

腋神经来源

由第5和第6颈神经前支的纤维组成，从臂丛后束发出，伴旋肱后血管向后外方走行

穿四边孔，绕肱骨外科颈至三角肌深面

四边孔

上界:小圆肌，肩胛骨外缘，肩胛下肌，肩关节囊。下界:大圆肌和背阔肌。内侧界:肱三头肌长头外侧缘。外侧界:为肱骨外科颈。

支配

在四边孔内分为前、后2支。前支为三角肌支,较粗大并有血管伴行,绕过肱骨外科颈分布于三角肌的前外侧部,其神经末端入肌处宽大,呈扇面形进入肌肉。后支较短,有3个分支:小圆肌支、肩关节支和皮支

四边孔综合征

旋肱后动脉和腋神经在四边孔处受压后所引起的一临床症候群。表现肩臂外侧的感觉障碍和三角肌功能受限

体表定位

肩胛上角至下角连线中下1/3处外侧,约2～3cm

肩胛压痛点之一（小圆肌起点）

小圆肌起始部与冈下肌的交接处（黑圈），筋膜为厚,且相互连接紧密,并与肌肉结合牢固。小圆肌起于肩胛骨腋缘上2/3的背侧面,，其纤维相互平行斜向外上方;冈下肌较厚,起于冈下窝内侧半,向外上方逐渐集中,并列于小圆肌上方

神经根型颈椎病导致肩胛部疼痛的机制

刺激神经根导致血管收缩：颈椎间盘变性后,椎体间松动,椎体缘骨赘形成或间盘破裂突出等压迫或刺激神经根而引起症状。神经根受累后,可影响其内所有组织成分,即神经维、神经内血管和结缔组织,不能向组织释放营养物质,导致肌肉的糖元合成减少、蛋白质分解加速、组织营养不良,局部代谢增加。代谢产物中的神经激活物质:组织胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等物质使血管收缩

营养小圆肌的血管是旋肩胛动脉,主要供应小圆肌和冈下肌下部,该动脉在小圆肌起始部与冈下肌移行处已近末梢。同时,该部位筋膜成分较多,组织血管少,易导致缺血疼痛

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