程少为 http://baidianfeng.39.net/a_wh/201217/8505703.html患者的体位摆放是手术计划中必不可少的部分，恰当的体位可预防压力相关性损伤，巧妙利用重力牵引可扩大手术通道和缓解术者的疲劳。
图1：库欣医生对一位儿童患者的体位摆放，其患有后颅窝复发肿瘤。手术开始时，需注意枕下减压区的肿块。（图片来源于耶鲁大学库欣脑肿瘤登记处）（该图选自AaronCohen创立的TheNeurosurgicalAtlas，仅供学习交流)
手术患者体位的摆放常没受到应有的重视。想通过小切口到达深部手术区域，需要符合人体工程学，以确保精确的手术入路。在体位摆放上有几条重要的原则。通常没有单一因素，而是多方面因素决定着手术入路。病人的体型和外科医生的偏好在体位的最终决定上起重要作用。在多因素选择合适体位的过程中，需要仔细规划，并和所有参与手术的成员商量，以便对手术室布局进行相应调整。
理论上，病变应置于术区最高点，但除了一些皮层或者浅表的病变外，这往往不是必须的，因为重力牵引可用于移动深部病变上方的脑组织。此外，颅骨的暴露面及骨窗周边最好与地面平行。
躯干摆放应先于头部，因为头部固定在头架上。应防止躯干明显的位置变动，除进行倾斜、头低脚高或者头高脚低移动外。
我很喜欢应用头架，几乎所有的显微外科手术都使用。在非显微外科手术中，如浅表肿瘤切除术和原发血肿清除术，我保留使用头圈和马蹄形头托。
最佳的手术体位
1、在保证最少阻碍到达目标病变手术通道的同时，最大限度地减少正常脑血管结构的损伤风险。
2、保持病人体位接近生理体位，以尽量减少与压力有关的肌肉骨骼和周围神经损伤。
3、使外科医生能够保持符合人体工程学的身体姿势，轻松地进行显微外科手术，以尽量减少疲劳。
如果病人被放置在一个最佳的体位，术者将有机会利用重力牵引，安全的变动大脑或者小脑的位置，以扩大手术通道。在翼点入路开颅手术中，通过拉伸病人的头部，使额叶与前颅底分离，就是这一原则的例子。此外，最佳的头位可以通过重力引流血液，从而改善深部手术的视野，枕下开颅手术中的头侧位就说明了这一点。
（该图选自AaronCohen创立的TheNeurosurgicalAtlas，仅供学习交流)
术者的疲劳经常被我们忽视，但它可能成为影响如颅底肿瘤、动静脉畸形等长时程手术结果的关键因素。不恰当的病人头位和不充分的靠手，会迫使术者遭受尴尬的手臂姿势，最终引起手颤抖。这会导致术者在手术的最后阶段失去冷静和耐心。例如，病人被摆放成侧卧位进行小脑上开颅手术时，术者就可以使用手托。
（该图选自AaronCohen创立的TheNeurosurgicalAtlas，仅供学习交流)
在将近90%的手术中，我只使用两种手术体位。当病变位于鼻根到顶结节之间时，我使用仰卧位。当病变位于顶结节到枕颈交界时，我使用侧卧位（也就是这本图谱里经常提到的侧卧位或者侧俯卧位）。
另外10%的病例应用坐位或者俯卧位。坐位主要用于病态肥胖患者松果体区肿瘤手术，它比侧卧位更好摆放。
仰卧位主要用于经鼻内镜、翼点、前额、颞颥、纵裂和前顶部开颅手术，有时也用于前中颅底开颅手术。改良侧卧位适用于后顶枕部、后颅窝、后颅底、枕颈交界区手术。应当避免在后颅窝手术中使用仰卧位，其要求扭转颈部，这不符合人体生理，可能导致严重的术后颈部疼痛。患有严重颈椎退行性改变或者病态肥胖者，如术中必须扭转颈部，最好应用公园长凳椅卧位。顶结节周围病变手术也常使用公园长凳椅子卧位。
（该图选自AaronCohen创立的TheNeurosurgicalAtlas，仅供学习交流)
病人的手脚应当放置于自然中立、轻微屈曲的位置，并且要垫好所有的骨突部。
仰卧位
仰卧位比较灵活，可以调整用于部分前中颅窝开颅手术。推荐使用泡沫垫、凝胶垫、枕头、加垫扶手等。
（该图选自AaronCohen创立的TheNeurosurgicalAtlas，仅供学习交流)
（该图选自AaronCohen创立的TheNeurosurgicalAtlas，仅供学习交流)
病变越靠近中线（如前交通动脉动脉瘤和鞍结节脑膜瘤等），头部旋转越多（旋转45°）。病变越远离中线（如大脑中动脉动脉瘤和蝶骨嵴外脑膜瘤等），头部旋转越少（旋转30°）。这种方法可以尽量减少颞叶遮挡手术通道的风险。
过度的头部伸展会使到达前颅底病变的通道复杂化。
（该图选自AaronCohen创立的TheNeurosurgicalAtlas，仅供学习交流)
（该图选自AaronCohen创立的TheNeurosurgicalAtlas，仅供学习交流)
图9对于不胖的患者，仰卧位可改为半侧位，通过在同侧肩膀下放置大的垫肩来大角度旋转头部，而不是扭转颈部，影响静脉回流。这种改良体位可用于后顶部手术入路（左图）。或者，病人可以摆放成侧卧位—我的首选（右图）。
（该图选自AaronCohen创立的TheNeurosurgicalAtlas，仅供学习交流)
侧卧位
这个体位可通过倾斜手术床而变得更实加用。我喜欢这种体位，因为它可以保持患者处于相对生理体位，同时我可以坐着在进行后颅窝显微手术。患者的颈部应屈曲，屈颈时应防止气管内套管打折，应使病人的下颌和胸部保持至少两横指的距离（甲颏间距：喉结上缘至颏之间的距离）。
（该图选自AaronCohen创立的TheNeurosurgicalAtlas，仅供学习交流)
（该图选自AaronCohen创立的TheNeurosurgicalAtlas，仅供学习交流)
（该图选自AaronCohen创立的TheNeurosurgicalAtlas，仅供学习交流)
（该图选自AaronCohen创立的TheNeurosurgicalAtlas，仅供学习交流)
（该图选自AaronCohen创立的TheNeurosurgicalAtlas，仅供学习交流)
坐位
将病人置于坐位有许多显著的优势。它可提供干燥、清晰的操作空间，并且重力辅助牵引小脑，可改善术者的视野。坐位下切除听神经瘤具有一定优势，可以提供清洁的手术空间，双手无创解剖面神经周围。通过短暂冲洗、重力引流保持术野清洁，可减少脑干和颅神经周围吸引器的使用，减少对这些结构的操作创伤。
坐位对于病态肥胖患者进行后颅窝手术具有潜在优点，俯卧或者侧卧位可能会影响这些患者的颅静脉引流和通气。
然而，坐位又有许多缺点，这限制了它只能用在一些经过挑选的病人上。静脉气体栓塞是这种体位最真真切的风险，可能致命。其他罕见的并发症包括硬膜下血肿、臂丛神经损伤、颈段截瘫和坐骨神经损伤等。术者的手部疲劳和不稳定的手臂姿势也是问题所在。此外，摆放病人坐位的准备工作可能延长手术时间。
（该图选自AaronCohen创立的TheNeurosurgicalAtlas，仅供学习交流)
其他注意事项
所有助手和管理器械的手术技术人员应
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