随着我国交通运输业的发展及人口老龄化进程的加速，肱骨近端骨折的患者逐年增多，其虽然常见但仍是临床治疗的难点，肱骨近端骨折占全部骨折的10％，亦是目前第3常见的骨质疏松性骨折。目前临床上应用的治疗措施包括非手术治疗、微创骨折内固定、切开复位钢板内固定、髓内钉固定和肩关节置换等。为减少治疗失败发生率，合理地选择治疗措施非常重要。本文对肱骨近端骨折临床研究的相关方面进行了系统性阐述，基于现有的循证医学证据，对肱骨近端骨折的现状及治疗进行总结并提出8项值得重视的观点。
肱骨近端骨折的分类
Neer依据肱骨骨折4个区域的完整性和骨折块移位的程度将肱骨近端骨折分为6型：
Ⅰ型：极小移位，Ⅱ型：解剖颈骨折移位，Ⅲ型：外科颈骨折移位，Ⅳ型：肱骨大结节骨折移位，Ⅴ型：肱骨小结节骨折移位，Ⅵ型：骨折脱位。
骨折移位的诊断标准为：骨折断端成角45°，或者骨折块分离超过1cm。按受累及的骨折块数目将骨折分为一、二、三、四部分骨折。虽然该分型应用较广泛，但Neer同时指出分型对骨折块分离的定义较为主观，不能作为治疗决策的直接参考。
按AO/OTA分型肱骨近端骨折是否累及关节将其分为3型：A型为关节外，单部位；B型为关节外，双部位；C型为关节内，共计27个亚型。Resch等将骨折按成角方向不同分为内翻和外翻骨折。内翻型骨折通常表现为嵌插或牵张，而外翻型则为后外侧或外侧的嵌插。
Hertel等对Codman分型进行了改进，并通过对骨折形态学的描述确定肱骨头缺血的危险因素。他们发现，肱骨头骨折块后内侧干骺端缩短超过8mm，内侧骨皮质旋转轴破裂，移位超过2mm是肱骨头缺血坏死的相关因素。Majed等发现，使用CT三维重建评估肱骨头分型在不同观察者间仅存在低到中度的可靠性，Neer分型并不是最好但略好于AO/OTA分型。
临床及影像学评估
在对肱骨近端骨折的患者进行临床评估是需要仔细检查患者肩关节周围软组织和邻近血管、神经损伤情况，如肩袖损伤、臂丛神经损伤及肱动脉损伤等。血管损伤通常发生在严重骨折移位或骨折脱位的患者中；腋动脉或肱动脉损伤时肢体缺血的表现可能因为周围侧支循环的代偿而被忽略。彩超检查是较为有效的血管损伤检查手段。CT血管造影可以指导血管损伤的治疗，如动脉内膜剥脱、血管重建、端端吻合、血管移植、假性动脉瘤栓塞等。
Visser等发现对肱骨近端骨折伴骨折块移位或无移位的患者，其肌电图检查失神经比例约为67％，最常累及的神经是腋神经，其次是肩胛上神经，其中肱骨存在骨折移位的患者神经损伤的比例为82％，而无骨折移位者，该比例仅为59％。
肩袖损伤的严重程度和Neer、AO/OTA分型严重程度和肱骨大结节骨折块移位是否超过5mm显著相关。因此，患者在骨折内固定时需检查肩袖的完整性，并对损伤肩袖进行重建修复。超声或者MRI可以对保守治疗患者的肩袖肌腱是否损伤进行探查。肱骨近端骨折时的标准影像学检查应包括至少2个方向的成像角度，如前后位、侧位、胸廓出口位、腋位X线片等。CT三维重建不仅能清楚地显示骨折类型，亦对手术方案的制定提供了很大的帮助。
治疗方式的选择
一、非手术治疗或手术治疗的选择
对Neer骨折分型中的移位标准目前并不统一，通常认为肱骨头-干移位超过肱骨干直径的50％，内翻或外翻变异超过20°的患者应当手术治疗。1项生物力学研究发现，当内翻成角的度数超过45°时可显著降低冈上肌外展时的效率。内翻达到20°时，肩关节外展时所需要的肌肉力量大幅度增加。
当前，对肱骨大结节骨折手术治疗的指征更为严格。有文献报道肱骨大结节骨折移位超过5mm时进行手术解剖复位并内固定治疗可获得更好的临床功能预后。1项近期完成的关于治疗和康复锻炼的系统评价纳入了23项前瞻性、随机对照临床研究（例患者），结果发现对肱骨近端骨折患者尚无统一的治疗措施。
二、非手术治疗
Olerud等治疗了60例肱骨近端三部分骨折移位的患者，通过2年的随访发现手术内固定治疗组患者术后2年关节功能和生活质量更好，但内固定翻修的概率也非常高，可达到30％以上。Fjalestad等对60岁以上人群的研究发现，锁定钢板和保守治疗肱骨近端三部分或四部分骨折的临床效果相似，该研究包含了成角45°的肱骨近端骨折，肱骨大结节骨折移位超过1cm，但肱骨头和肱骨干移位距离并没有超过肱骨干直径的50％。
Hanson等发现保守治疗后患者患侧肩关节功能Con-stant评分、上肢功能评分等均显著低于健侧肩关节。Foruria等对肱骨骨折近端的骨折形态是否会影响肩关节功能进行了研究，发现后内侧嵌插型骨折的功能预后（美国肩肘外科协会评分、上肢功能评分、关节活动度）变差，认为这可能与后侧嵌插后关节面向前下方移位，导致关节面和肩峰下关节面的距离增大。在外翻嵌插型骨折中，肱骨大结节骨折块向内侧或上方移位1cm，肱骨大结节骨折块和关节腔重叠等均会影响肩关节功能预后，总体来说，外翻嵌插型骨折的肩关节功能较差。
对肱骨近端骨折进行闭合复位而不固定并不能改善骨折断端轴线或功能预后。相反，闭合复位时有损伤软组织、血管和神经的潜在风险。Hanson等保守治疗例肱骨近端骨折患者发现，骨折延迟愈合或不愈合发生率为7％。Foruria等保守治疗93例患者发现，术后1年肱骨头无菌性坏死的发生率为6.5％，另1项包含37例肱骨头移位患者的研究发现该比例为21.6％。Fjalestad等通过对20例患者进行研究发现，平均13周时肌电图检查发现患者存在腋神经损伤的概率为30％，超过50％的患者在1年内自行缓解。
三、手术治疗
1项系统评价分析了6项前瞻性随机对照临床研究的结果，例患者手术或非手术治疗肱骨近端骨折后发现肩关节功能评分和生活质量评分统计结果合并后并没有相对肯定的结论。但是，手术组患者二次手术翻修的比例很高，约为1/9。
总结
综上所述，我们可以得出以下结论：
①大部分肱骨近端骨折来源于低能量损伤，主要累及老年人群。
②通常可以通过保守治疗获得较好的临床功能预后。
③骨折分类的多样性和复杂性使得骨折分型的可靠性降低，肱骨头骨折块较小及内侧骨膜铰链破裂可预测创伤后肱骨头缺血；而切开骨折解剖复位可预防肱骨头坏死的发生。
④目前应用的治疗方式包括：保守治疗、微创内固定、切开复位钢板内固定、髓内钉固定和肩关节置换。
⑤移位性三部分及四部分肱骨近端骨折的治疗目前仍存在较大争议，其治疗的选择取决于患者的相关情况（内科并发症、功能需求）、骨折类型（骨质疏松性骨折或者病理性骨折）以及手术医生的经验等。
⑥内固定失败和肩关节功能预后较差的相关因素包括：局部骨密度降低、残余的肱骨头内翻移位、内侧柱支撑重建不完整、肱骨头缺血、非解剖复位等。
⑦切开复位锁定钢板内固定具有较高的术后并发症发生率，特别是对于骨质疏松患者，并发症更严重。
⑧半肩关节置换的功能预后和肱骨大结节骨折愈合、肩袖功能保留明显相关。反式肩关节置换术可以为肩袖损伤的老年患者或者一线治疗失败的患者提供满意的肩关节功能。值得注意的是，随着内固定材料和人工肩关节假体科技的进步，该骨折的临床疗效正在逐步提高，但目前仍存在许多尚未解决的问题，需我们在临床实践中不断探索。
来源：《中华创伤骨科杂志》年第7期
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