神经外科手术麻醉的7大法则

作者AdrianGelb美国加州大学旧金山分校麻醉与围术期医学科AdrianGelb教授围绕神经外科手术中的7个问题，诊断和手术、患者的体位、术中失血量、术中是否发生脑缺血、是否需要神经监测、是否伴有颅内压升高、术后患者的去向，简明扼要地告诉读者麻醉医生需要在神经外科手术中做些什么？如何通过这7个问题指导神经外科手术的麻醉。1医院的情况可能不尽相同，神经外科手术的种类也各不相同。举例来说，虽然在手术排表上都写着颅脑肿瘤，但可能是胶质瘤、垂体瘤也可能是多发肿瘤，急症手术麻醉医生也可能遭遇急性硬膜外血肿或急性硬膜下血肿，单单从手术排班表上的手术名称，麻醉医生很难了解患者疾病的具体情况。以硬膜外血肿的手术为例，多见于急性外伤，病情进展快，经常伴有不同程度的脑组织压迫及潜在的水肿，所以麻醉管理过程中大部分工作集中在减少脑部水肿，如何避免脑组织膨胀。如果患者插着气管导管进入手术室，那么无论外科医生他们的手术做的有多完美都必须保证患者带管离开手术室，切记，插管进、插管出。慢性硬膜外血肿则是一个完全不同的情况。故事的主角经常是一个行动迟缓、伴随慢性心血管疾病的老年患者，疾病进展缓慢，突然出现意识丧失，在头部CT扫描片上你可以看到慢性硬膜外血肿，同时还有很严重的脑萎缩，周围组织受压轻微，所以在这之前患者其实已经经历了许多时间慢性出血的积累，这些患者的脑组织严重受压并出现萎缩。麻醉最重要的是维持整个诱导过程血压平稳，外科医生拿走血肿后希望脑组织自行膨胀起来。在急性硬膜下血肿中，麻醉医生需要控制脑组织体积，不让它膨胀；而在慢性硬膜下血肿中，外科医生则希望脑组织尽快膨胀起来，所以这是两种完全不一样的情况。2体位神经外科的术式非常多，外科医生决定入路在哪里，他可能在任何一个地方下刀，所以麻醉医生需要知道术种是什么、入路在哪里，接下来的问题就是患者需要摆怎样的手术体位。在一般的全麻手术中，患者大部分采取水平仰卧位，然而在神经外科手术中，患者经常采取俯卧位、侧卧位等不同的体位。麻醉医生在摆放体位的过程中要确保患者的舌体没有受压，因为插管后舌体容易脱出，压到牙齿会受到损伤。尤其当患者采取俯卧位时，如果舌头压在牙齿上，术后舌体会严重肿胀。当患者腋部旋转时，要确保使用肩垫减压，避免神经受损伤。3失血量外科医生总是自信手术的出血量非常少，所以他们也不知道精准的出血量是多少，但是Geib教授认为询问外科医生出血量非常重要。有些外科医生估计失血量在10ml或50ml,但其实可能有ml；有些外科医生估计在ml，但发现可能只有ml或ml.血管有严重损伤的患者可以在短时间内大量失血，脑膜瘤经常令无丰富经验的神经外科医生十分困惑，原因有二：其一，脑膜瘤长于脑膜，有着双重血供，不仅得到来自脑膜和颅骨的血供，还有瘤体基底血管的供应，也就意味着不仅在打开颅骨时会出血，在摘除瘤体时同样会大量出血。脑膜瘤手术极易大量失血，所以麻醉医生需要询问外科医生，让他们从CT和MRI判断血管的具体情况，对出血量做出估计；其二，脑膜瘤之所以极易大量失血在于脑膜瘤的生长可以跨越中线生长。一般颅脑肿瘤如胶质瘤不会跨越中线生长，但脑膜瘤可以从闹得一侧长到另一侧，而中线处有一根十分粗的大血管----矢状窦。如果矢状窦出血，那么就有可能在极短时间内大出血。4脑缺血?神经外科手术中会出现脑缺血吗？当出现脑缺血时麻醉医生需要采取一些什么特殊措施呢？你必须知道，还没有人体实验证明麻醉药物或任何其他药物对神经外科手术患者具有脑保护作用，所以给药时只需要满足外科医生手术的需要，不需要用药来进行脑保护。Gelb教授做了许多神经外科手术药物相关的荟萃分析后发现，尚未出现有说服力的研究证明某种药物具有神经保护作用，即使有单独的研究提出神经保护药物的观点，也缺乏进一步的重复研究。近期关于脑保护药物的研究资料集中在一项对低体温动脉瘤手术试验的研究中。该研究将例患者随机分配至正常体温组和低体温组，发现使用脑保护药物和不使用脑保护药物对两组临时夹闭和总夹闭时长（衡量脑保护作用）并无明显差异。总而言之，药物对神经外科手术患者的脑保护作用的机制研究虽然已有许多动物实验数据，但尚无人体试验的可观结果。5神经监测如果患者出现预期的脑缺血现象，麻醉医生是否需要进行相关的神经监测？脊柱手术和脑血管手术可能运用神经监测最常见的两个地方。神经电生理监测包括肌电图、脑电图、体感诱发电位和运动诱发电位。其中，诱发电位不同于其他监测手段。体感诱发电位通过刺激外周神经，然后由经大脑皮层接收信号；运动诱发电位通过刺激大脑皮层，信号经过脊髓最后由肌肉接收，回路上任何部位的干扰都会导致信号抑制或丢失，如果感觉通路完整，诱发电位则能控制相关特异通路，所以脑缺血发生时需要涉及该通路从而监测变化。这些神经监测技术在北美已普遍运用。美国，在椎管内麻醉中最常用运用体感诱发电位和运动诱发电位，但有多少关于神经监测改善患者预后的对照研究呢？没有。目前尚无关于使用体感诱发电位和运动诱发电位的有意义的随机对照研究，值得注意的是，诱发电位对麻醉药物十分敏感。毫无疑问，当麻醉医生给与患者麻醉药物后，他们进入睡眠，因为此时神经元进入睡眠状态，所以其传导也受到了抑制。我们发现吸入麻醉药物对诱发电位的抑制程度最高，七氟醚甚于地氟醚；异丙酚和右美托咪定对诱发电位的抑制程度居中；镇痛药、氯胺酮、依托咪酯和利多卡因对诱发电位基本无明显抑制。6颅内压升高在神经外科手术中，麻醉医生需要时刻

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