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经典古方黄芪桂枝五物汤的临床应用
江苏省无锡市华源中医养生堂
王晓雷主任
黄芪桂枝五物汤，为中医温里剂，具有益气温经，和血通痹之功效。主治血痹，肌肤麻木不仁，脉微涩而紧。临床常用于治疗皮肤炎、末梢神经炎、中风后遗症等见有肢体麻木疼痛，属气虚血滞，微感风邪者。黄芪桂枝五物汤功用益气温经，和血通痹。主治血痹。肌肤麻木不仁，脉微涩而紧。出处《金匮要略》。
笔者年在苏州参加江苏省中医药学会基础理论研讨会进行学术交流。会议期间与新老主委朱方石老师、黄煌老师合影留念。
血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。
黄芪三两、芍药三两、桂枝三两、生姜六两、大枣十二枚上五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。一方有人参。上五味药，水煮，去滓，温服，日服三次。
阴阳俱微：指气血阴阳俱虚。
方中黄芪为君，甘温益气，补在表之卫气。桂枝散风寒而温经通痹，与黄芪配伍，益气温阳，和血通经。桂枝得黄芪益气而振奋卫阳；黄芪得桂枝，固表而不致留邪。芍药养血和营而通血痹，与桂枝合用，调营卫而和表里，两药为臣。生姜辛温，疏散风邪，以助桂枝之力；大枣甘温，养血益气，以资黄芪、芍药之功；与生姜为伍，又能和营卫，调诸药，以为佐使。
笔者参加年世界中医联合会肾病专业委员会第十二次学术年会进行学术交流，和与会专家同仁合影留念。
黄芪桂枝五物汤补气通阳，养血活血。此方是桂枝汤去甘草，重用生姜，加黄芪组成。方中黄芪补气，桂枝通阳，阳气通行，则营卫协和调畅，因阳气得温则通，营血得气则行，此配伍取气为血帅，气行则血行之理。本方重用生姜至六两，取其辛温宣散之性以解除风寒，并协助桂枝走表通阳宣痹；大枣协助黄芪鼓舞卫气；芍药养血活血，与桂枝相配，可通血脉，调营卫，畅血行。本方是以通为用，故去甘草之甘缓，以防恋邪，并有利于血脉通畅。诸药配伍可和营血之涩滞，助卫气之通行。
固表而不留邪，散邪而不伤正，邪正兼顾。本方为治疗素体营卫不足，外受风邪所致血痹的常用方。临床以肌肤麻木不仁，肢节疼痛，或汗出恶风，脉微为辨证要点。
凡证属气虚血滞，营卫不和者，皆可选用。血痹病舌质紫暗，脉沉细涩者，可加当归、川芎、红花、鸡血藤。治疗产后身痛可重用黄芪、桂枝，下肢痛加独活、牛膝、木瓜，上肢痛加防风、秦艽、羌活，腰疼重加杜仲、川断、狗脊、肉桂等。
1、《金匮要略》：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”。
、《金匮要略论注》：“此由全体风湿血相搏，痹其阳气，使之不仁。故以桂枝壮气行阳，芍药和阴，姜、枣以和上焦荣卫，协力驱风，则病原拔，而所入微邪亦为强弩之末矣。此即桂枝汤去草加芪也，立法之意，重在引阳，故嫌甘草之缓小。若黄芪之强有力耳。”
黄芪桂枝五物汤治血痹，气血痹阻证。症见阴阳俱微，外证身体不仁，如风痹状，脉寸口关上微，尺中小紧。
此为血痹重证。阴阳俱微，即营卫气血俱不足，感受风寒，致局部阳气痹阻，血行涩滞。外证身体不仁，指身体局部肌肉麻木不仁，痛痒不觉，为气血运行痹阻，致局部肌肉失去营卫气血濡养，又因受邪较甚，故麻木之处伴有酸麻走痛，如风痹状，但实非风痹。寸口、关上脉微，为阳气不足；尺中脉小紧，是阴血涩滞及感受风寒较甚之象。治用黄芪桂枝五物汤补气通阳，养血活血。血痹轻证“宜针引阳气，令脉和紧去则愈”；而血痹重证用甘温药治疗，取理于《灵枢·邪气脏腑病形》“阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药也”
血痹重证虽气血营卫俱虚，但治疗并未气血并补，因阴柔滋腻及补益之品，一则碍其邪，二则滞其气，若用之，反而影响血脉通畅及邪气的祛除；也未直接用活血化瘀法，因活血化瘀药可破气耗阴，若用之，不能行其瘀，反而损其阴血，使血脉更加涩滞不利。本证以阳气损伤为主，而致血行涩滞，故以黄芪桂枝五物汤补气通阳为主，佐以养血活血之法。
临证若气虚甚者，重用黄芪，加人参；若阳虚甚者，重用桂枝，加附子；若血虚甚者，可重用白芍，加当归；若瘀血甚者，可重用赤芍，加红花、丹参、鸡血藤；若麻木伴走痛者，加防风、秦艽、地龙、僵蚕。临床用本方治疗股外侧皮神经炎、末梢神经炎、血管闭塞性脉管炎、面神经麻痹、中风先兆、脑血管意外后遗症、雷诺综合征、颈椎病、肩周炎、坐骨神经压迫症、不安腿综合征、白细胞减少症、银屑病等。
治历节風证，周身关节皆痛，但或四肢作痛，足不能行步，手不能持物。
生黄芪30g、白术15g、当归15g、桂枝10g、秦艽10g、陈皮10g、生白芍15g、生姜10g。热者加知母1g，凉者加制附子1g、脉滑有痰者加半夏1g。
《金匮要略》桂枝芍药知母湯，治疗历节風之善方。而气虚体弱者用之，仍有不效之时，以其不胜麻黄、防风之发也。今取《金匮要略》治疗風痹之黄芪桂枝五物湯，加白术以健脾益气，而即以逐痹（《神农本草经》谓白术逐風寒湿痹）。当归以生其血，血活自能散風（方书谓：血活風自去也）。秦艽为三風之润药，性甚平和，祛风而不伤血。陈皮为黄芪之佐使陈皮里白而似肌肉，外红而似皮肤，筋膜似脉络，棕眼似毛孔，陈皮能引肌肉经络之風邪外达皮肤，由毛孔而出也。广橘红其大者皆柚也，非橘也。《神农本草经》原橘柚并称，故用于药中，橘柚似无需分别。且名为橘红，其实皆不去白，诚以原不宜去也。
1、患者，男，81岁。年3月1日诊。患腰椎骨质增生10余年。近个月来，左腿疼痛麻木甚剧，不能行走。医院住院治疗半月余，不见好转。查患者血压正常，心肺无异，舌苔薄黄腻，舌质红瘀紫，脉沉弦。诊断为坐骨神经痛，证属气虚血瘀，经络痹阻。治以益气通络、活血化瘀法。方用加味黄芪桂枝五物汤加虫类药：黄芪60g，桂枝18g，当归15g、地龙15g，蜈蚣3条，土鳖虫、甘草各10g，水蛭6g，威灵仙、生地黄、白芍各30g，制附子1g、淫羊藿、薏苡仁各15g，川牛膝30g，细辛、川芎各10g。
服7剂后，即能扶行来诊，服至15剂，能步行来诊。年3月9日再诊，疼痛麻木症状消失，仅感小腿肌不适。原方酌加骨碎补、狗脊各18g以补肾强骨，巩固疗效。
、患者，女，37岁，工人。年5月15日初诊。右膝关节以上股外侧肌肤麻木不仁四五天。搔抓麻木，如有梅花针乱刺状，局部皮肤无红肿热痛。起因于适值经行第天用凉水冲洗食物，翌日即见经行停止，并见右股外侧肌肤麻木之症，医院给“益母丸”后，月经即通，但股外侧麻木之症如故。初诊：舌淡胖边有齿印，苔薄白，脉弦缓。麻木之处皮肤外观未见异常。中医诊为血痹，证属气虚血瘀。方用黄芪桂枝五物汤加味：黄芪30g，桂枝15g，赤芍、白芍各15g，当归15g，秦艽1g、鸡血藤30g，地龙15g，木瓜1g，薏苡仁5g，川芎10g，防风10g，大枣4枚，生姜4片。7剂，水煎服。
年5月5日复诊：言其上方进7剂，麻木如针刺症状完全消失。现右膝关节至股外侧肌肤仅有蚁行感。舌脉同前。继用前方加秦艽18g，地龙改为18g。7剂，水煎服。药尽病愈。
3、患某，男，36岁。年6月15日诊。患颈椎病~3年。现颈项强硬疼痛，伴头晕，视物昏花，左上肢有蚁行感。舌淡苔腻略厚，脉沉细。检查：颈椎3~5椎体压痛明显。中医诊断为骨痹(颈椎病)，治宜益气活血，缓急止痛。方用黄芪桂枝五物汤加减：生黄芪30g，桂枝15g，炒白芍15g，赤芍15g，葛根30g，川芎1g，羌活10g，鸡血藤5g，地龙15g，威灵仙30g，木瓜15g，防己15g，薏苡仁30g。7剂，水煎服。
年6月5日，该患者领他人来门诊看病，谈及服上药效佳，药后颈项疼痛、头晕等症消失，至今未犯。
参加年江苏省中西医结合呼吸病学术年会（前排左二是笔者）
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