乳腺癌是美国女性最常见的癌症，也是癌症相关死亡的第二大原因。根据疾病控制和预防中心的最新数据，美国每8名妇女中就有一人会患乳腺癌，年共计确诊新病例数为,例。大多数被诊断患有乳腺癌的妇女都会接受某种类型的手术，作为其治疗方案的一部分，区域麻醉技术经常用于初次麻醉和（或）术后疼痛控制。近多年以来，胸椎旁阻滞(TPVB)是常用于胸壁和腹部麻醉和镇痛的一种区域性技术。由于阻滞目标离肺很近，基于解剖定位的阻滞技术的胸膜刺穿发生率据报道为1%，相关的气胸发生率为0.5%。
与其他区域麻醉技术一样，超声引导下胸椎旁阻滞已变得越来越流行，特别是在避免胸膜刺穿和气胸的发生中更具优势。先前的研究已经探讨了超声引导下椎旁阻滞过程中胸膜刺穿的风险。但是没有使用常规的胸部影像学检查来评估气胸。本项回顾性研究的主要研究目标是确定在一组接受择期乳房手术的女性中，比较超声引导技术与非连续超声引导下椎旁阻滞相关的胸膜刺穿和气胸的发生率。次要研究目的包括局麻药系统毒性反应(LAST)。本研究假设超声引导下非连续性胸椎旁阻滞用于乳房手术后的气胸发生率将比报道的依靠解剖定位的穿刺技术的发生率更低。研究结果发表在年10月的RegionalAnesthesiaandPainMedicine杂志上。
背景和目的
胸椎旁阻滞常被用作乳房手术的麻醉和（或）镇痛技术。据推测，在超声引导下，并发症的发生率比使用基于解剖定位的技术要低。本研究的目的在于量化非连续超声引导下胸椎旁阻滞乳房手术后胸膜穿刺和气胸的发生率。
方法
通过回顾医院5年来的电子数据库，对接受胸椎旁阻滞乳房手术的患者进行鉴定。收集的数据包括患者的人口统计学、阻滞程度、局麻药的类型和用量、胸膜穿刺的发生情况、气胸的发生情况、局麻药毒性的证据以及患者的生命体征。确定阻滞并发症的发生率，包括胸膜穿刺术、气胸和局麻药毒性反应发生情况。
结果
例患者共接受胸椎旁注射次。术后胸片发现气胸2例(3.6例/0例，95%可信区间0.5~13.6)，操作过程中未发现胸膜刺穿情况，但术后X线胸片发现气胸2例(3.6次/0次，95%CI0.5~13.6次)（表1、表2）。无局麻药系统毒性反应或相关脂肪乳剂用药病例。
表2结果表3气胸患者结论
非连续超声引导下经矢状面入路胸椎旁阻滞术后气胸并不常见，与单纯乳房手术后气胸发生率相似。
麻海新知的述评：
这项研究提供了超声引导下TPVB操作过程中胸膜刺穿情况发生率、气胸等并发症发生率的相关研究结果，以及在5年间接受乳房手术的余例患者的并发症发生率。研究结果报告的气胸发生率与以前的文献一致；然而，由于术后常规使用胸片，本研究的结果可能更准确。结果提示，当使用超声引导时，非连续性TPVB并发症的风险较低。
胸椎旁阻滞是一项有用的技术，可为胸部的手术提供麻醉和镇痛。考虑到针尖放置的靶点离胸膜很近，人们对胸膜穿刺和气胸并发症的担忧是有充分理由的。的确，以解剖定位为基础的穿刺技术的意外胸膜刺穿率为1%，相关的气胸发生率为0.5%。使用传统解剖定位式技术时对这些并发症的恐惧潜在地降低了更广泛应用TPVB的热情。利用超声引导可以直接识别相关结构、实时针头可视化和观察局部麻醉扩散，可能潜在地提升TPVB的安全性。
超声在围术期用于区域麻醉和其他应用的普及程度不断提高。目前普遍认为，超声将提高区域麻醉的安全性。超声的应用对周围神经损伤的总体发生率并没有产生明显的影响，但与依靠解剖定位的传统技术相比，超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞能降低膈神经阻滞发生率，超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞能降低气胸发生率，差异有统计学意义(P0.05或P0.01)。
到目前为止，已经发表了一项研究，考察了超声引导下TPVB的并发症发生率，患者数量较多，但TPVB样本量较小。研究回顾了接受例胸椎旁注射的例患者的病例记录。相比之下，TPVB阻滞技术使用的是横向的平面内方法，而不是本研究中使用的矢状面旁的平面内方法。重要的是，在这项研究中，研究者没有进行常规的术后胸部成像检查，相反，如果临床怀疑胸膜穿刺，就会进行胸部X光片。由于没有疑似胸膜穿刺的发生，因此没有拍胸片。本研究中，每个出现操作过程中胸膜刺穿和疑似气胸的患者在操作结束时都接受了术后胸片检查。以往的证据表明，呼气末X线胸片检测气胸具有较高的敏感性；然而，基于数字影像的最新数据显示，吸气末和呼气末X线胸片的敏感性没有差异。
根据这项研究的结果，超声引导下经矢状面旁入路TPVB的胸膜刺穿、气胸等并发症发生率较低。接受超声技术辅助操作的患者的气胸发生率与常规接受组织扩张器重建的乳房手术患者相似。有了这些知识，对于气胸发生风险的担忧不应该阻止麻醉科医师在乳房手术中通过平面内矢状面入路学习和使用超声引导的椎旁阻滞操作。
（编译马昌盛述评杨涛）
公益支持仅供医学专业人士参考
原始文献：NiesenAD,JacobAK,LawLA,SviggumHP,JohnsonRL.Complicationrateofultrasound-guidedparavertebralblockforbreastsurgery.RegAnesthPainMed.Oct;45(10):-.doi:10./rapm--.
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