本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第8期
推荐人1：医院苏振炎医师
髋臼骨折是关节内骨折，在临床上治疗比较棘手，本文采用经腹直肌外侧切口入路，术中股外侧皮神经和股神经损伤几率较低，暴露较好可同时固定前后柱，学习曲线较短，为我们逐步开展髋臼骨折的微创治疗提供了较好的例证。
推荐人2：医院急救中心骨科赵飞医师
本文就临床上较为复杂的髋臼骨折的治疗提出了一种新的治疗方法或理念，采用微创方法-即经腹直肌外侧小切口入路辅助经皮后柱顺行拉力螺钉固定技术治疗髋臼前后柱骨折。微创操作中对复杂的髋臼及骨盆解剖结构暴露困难，但其创伤小、失血少、感染率低的优点符合当今创伤治疗的发展趋势。论文提出笔者提出的通过微创术式治疗复杂髋臼骨折的理念对临床具有较高的应用价值，论文书写规范，建议刊登。
对于累及关节面的髋臼骨折，文献[1]报道治疗的金标准是关节面的解剖复位及牢固内固定。微创方法治疗髋臼骨折可以减少术中出血量、感染及广泛的软组织剥离，是目前治疗髋臼骨折的趋势[2]，但是微创技术受骨折类型、放射视野及手术时间延长等方面限制，微创下复位失败是髋臼骨折微创固定的主要难题。本文回顾性分析年1月至年6月我们采用经腹直肌外侧小切口入路辅助经皮后柱顺行拉力螺钉固定技术治疗的11例髋臼前、后柱骨折患者资料，取得良好疗效，报告如下。
资料与方法
一、一般资料
病例纳入标准：累及髋臼前、后柱并有移位的新鲜骨折。病例排除标准：①髋臼骨折涉及后壁并需要手术复位固定者，②受伤至手术时间超过3周者，③合并严重内科疾病或术前发现有下肢深静脉血栓形成而不宜手术者，④骨折累及骨盆前、后环需要复位固定者。本研究共纳入11例，男7例，女4例；年龄为31~50岁，平均43.2岁；左侧7例，右侧4例；髋臼骨折按Letournel-Judet分型：前柱伴后半横形骨折8例，双柱骨折3例。合并四肢骨折3例，无其他脏器损伤。入院后根据髋臼骨折移位情况行下肢骨牵引，待患者全身状况稳定后手术。本组患者受伤至手术时间为5~10d，平均7.0d。
二、手术方法
1．麻醉、体位及切口：
采用气管插管全身麻醉，患者取平卧位。皮肤切口：脐与髂前上棘连线的中下1/3交点起始至腹股沟韧带中下1/3交点止，也可选择皮肤横形切口，长为6~8cm，体表投影为腹直肌外侧，乎术切口正下方为髋臼顶位置(图1)。
2．手术窗口显露：
于深筋膜下自腹股沟浅环内侧缘向外上做斜形小切口，长为6~8cm，斜形切断腹外斜肌、腹横肌及腹内斜肌至腹膜外；切口位于Hesselbach三角内，内侧是腹直肌外缘和腹壁下动脉，外侧是精索或子宫圆韧带，下方是腹股沟韧带[3]。于腹膜外间隙分离，将腹膜及盆腔内组织牵向内侧，髂腰肌牵向外侧，中间为股血管束及精索，在腹膜与股血管束间为第1软组织窗，可显露耻骨支、闭孔、死亡冠(Coronamortis)血管、髋臼前柱、前壁及方形区下半部分等，此窗口可复位固定髋臼前壁、前柱及方形区；在股血管、精索与髂腰肌间为第2软组织窗，可显露髋臼前柱及方形区上半部分、小骨盆环，向深层可显露至坐骨棘，此窗口可复位前柱和方形区骨折，并从髋臼后柱内侧面对后柱进行直视下复位[4](图2)。
3．骨折复位与固定：
手术显露后，经笫1软组织窗先行髋臼前柱、前壁复位；直视下骨折复位满意后，将预先塑形好的钢板放置于前柱表面固定髋臼前壁及前柱；然后经第2软组织窗直视下沿方形区内侧骨膜下剥离至坐骨棘水平，显露髋臼后柱内侧面，通过牵拉、撬拨等手段复位后柱骨折，紧贴方形区后上方表面指向坐骨棘方向放置克氏针(低位髋臼后柱骨折克氏针指向坐骨结节方向)，平行克氏针经皮沿小骨盆环上缘向坐骨棘方向根据髋臼置钉安全区置入6.5mm空心螺钉导针(注意避免螺钉进入髋臼内)，C型臂X线机透视显示骨折复位满意、导针位置理想后，沿导针打入1枚合适长度的6.5mm空心螺钉，顺行拉力螺钉固定髋臼后柱。
三、围手术期处理
患者入院后根据骨折情况立即行股骨髁上牵引，并进行抗休克等对症治疗。术前1d行双下肢血管彩色多普勒超声检查以排除血栓形成，手术前晚清洁灌肠，术前8h禁食、禁水。术后手术切口留置引流管，全层缝合腹内、外斜肌腱膜，肛门排气后进流质饮食，日引流量低于50mL时拔除引流管。术前30mm应用广谱抗生素，术后6h常规应用利伐沙班抗凝，预防血栓形成。术后复查骨盆X线片及CT三维重建，评价骨折复位情况。术后4周、12周、6个月、1年随访时摄X线片。
四、疗效评价标准
术后采用Matta影像学评分标准[5]评定骨折复位质量：骨折移位1mm为优，移位1~3mm为良，移位3mm为差。术后6个月采用改良MerledAubigné和Postel评分系统[5]评定髋关节功能：包括患侧与健侧髋部疼痛、步行及关节活动度的对比，18分为优，15~17分为良，13~14分为可，13分为差。结果本组11例患者手术切口长度为6~8cm，平均7.0cm；手术时间为45~min，平均65.1min；术中出血量为~mL，平均.3mL，均未输血。术中直视下复位骨折顺利，C型臂X线机透视显示骨折复位良好。术后X线片及CT扫描均显示骨盆、髋臼骨折复位良好，按Matta影像学评分标准[5]评定骨折复位质量：优7例，良3例，差1例。无一例患者发生围手术期并发症。11例患者术后获6~12个月(平均10个月)随访。骨折愈合时间为6~10周(平均8周)。术后6个月根据改良MerledAubigné和Postel评分系统[5]评定临床疗效：优6例，良4例，可1例。1例患者术后3个月出现髋臼后壁异位骨化，髋关节功能可，未做特殊处理。随访期间无一例患者发生腹股沟疝、切口疝等并发症。
典型病例1：
女性患者，47岁，交通伤致右髋臼骨折，Letournel-Judet分型为前柱伴后半横形骨折。于伤后第10天在全身麻醉下行切开复位内固定术，术中患者取平卧位，经腹直肌外侧小切口入路(皮肤为横形切口，长为8cm)辅助经皮后柱顺行拉力螺钉固定。手术时间为90min，术中出血量为mL，术后X线片及CT三维重建示骨折复位与固定良好。伤口一期愈合，无神经损伤等并发症发生。术后4周扶拐下地，术后2个月弃拐，行走正常，术后3个月随访时骨折已获愈合，右髋关节功能评定为优(18分)(图3)。
典型病例2：
男性患者，48岁，交通伤致右髋臼骨折，Letournel-Judet分型为前柱伴后半横形骨折。于伤后第7天在全身麻醉下行切开复位内固定术，术中取平卧位，经腹直肌外侧小切口入路辅助经皮后柱顺行拉力螺钉固定。手术时间为70min，术中出血量为mL，术后X线片及CT三维重建示骨折复位与固定良好；伤口一期愈合，无神经损伤等并发症发生。术后4周扶拐下地，术后2个月弃拐，行走正常，术后3个月右髋关节功能评定为优(18分)(图4)。讨论
一、髋臼骨折的治疗特点
对于移位髋臼骨折的手术治疗，要么使用经典的开放入路如髂腹股沟入路或改良Stoppa入路，要么使用微创入路，以减少入路引起的并发症。传统的切开复位和新近开展的计算机辅助骨科手术(鍖椾含鍝鍖婚櫌鑳芥不鐤楃櫧鐧滈婀栧崡鐧界櫆椋庡尰闄?
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