肩关节脱位是急诊创伤外科常见的急性疾病之一，其发病急骤，严重影响患者活动。临床常直接行手法复位，患者疼痛程度大、配合差，有部分患者复位失败，且在复位过程中容易出现骨折等并发症。笔者自-10—-01在肌注氢吗啡酮后行手法复位治疗29例肩关节脱位，取得了较满意的效果，报道如下。
1治疗方法
患者均行X线片检查，明确诊断后即在严密监护下肌注氢吗啡酮，注射剂量为2mg，随后严密观察患者血压、心率、血氧及患者神志情况。10min后尝试活动患肢，患者无痛苦表现后即可采取手法复位，本组均采取手牵足蹬复位法（Hippocrates法）。操作者立于患侧床边，双手握住患侧腕部，一足置于患者腋窝内，在肩外旋稍外展位，双手轻轻牵拉患肢内收内旋，同时应用足背外侧为支点的杠杆作用，将肱骨头撬入关节盂内。复位成功后患肢保持在内收内旋位置，三角巾固定于胸前。复查正位穿胸位X线片，确认复位成功。
2讨论
肩关节脱位后应尽早治疗，否则会给患者的生活和工作造成很大的麻烦[1]，最终需采用手术治疗[2-3]。新鲜的肩关节脱位首选手法复位，常用的手法复位方法有手牵足蹬复位法（Hippocrates法）、牵引回旋复位法（Kocher法）、悬吊复位法（Stimson法）、膝顶推拉法、椅背整复法、拔伸托入法等。以上手法复位方法的基本原理均为牵引对抗肌肉拉力及杠杆原理。在操作中需要较大力量或选取合适支点行杠杆撬动复位。在复位过程中因患者疼痛剧烈，肌肉紧张，故一次性复位成功率很低，导致反复多次牵拉复位，操作动作稍有不慎，可能会造成腋部神经血管出现损伤或者是骨折等，尤其是在老年患者中并发症发生率较高[4-5]。如最常采用的手牵足蹬复位法，因患者疼痛，肌肉强烈收缩，需操作者牵引患肢对抗肌肉拉力，操作者足部充当支点撬动肱骨头复位，就有腋部神经血管损伤发生的可能，也可能出现肱骨外科颈骨折或肋骨骨折[6]。而牵引回旋复位法则需牵引对抗肌肉拉力，同时肱骨外科颈承受较大扭转力，稍有不慎即会造成肱骨外科颈骨折。
针对肩关节脱位手法复位的不足，较多临床医师采取麻醉下行手法复位，较常采用的麻醉方法为臂丛麻醉及静脉麻醉。臂丛麻醉选取肌间沟臂丛阻滞，静脉麻醉多采用芬太尼和异丙酚等药物配伍应用。麻醉下复位患者全程处于无痛状态，配合度好，复位容易。但患者需承担麻醉的风险，费用较高，治疗时间较长。臂丛麻醉操作不当导致穿刺针穿破胸膜可造成医源性血气胸、皮下血肿、Homer综合征、膈神经与喉返神经阻滞等并发症[7]。芬太尼和异丙酚合用具有应用简便、作用产生快等优点，但2种药合用会产生协同抑制呼吸的作用，或心动过缓，甚至心脏停搏[8]，风险较大，且随着剂量的增加副作用也明显增加[9]。老年患者全身器官会随着年龄的增长出现功能性减退，再加上本身合并糖尿病、心脑血管疾病等，会影响麻醉的效果，而且麻醉本身对全身机能干扰较大。因此，在选择麻醉方式和药物的时候一定需要注意考虑上述因素。针对以上情况，笔者采用肌注氢吗啡酮，取得了良好的效果。氢吗啡酮是吗啡的长效半合成衍生物，和吗啡相比，脂溶性高，易穿透血脑屏障快速作用于中枢神经系统；肌注10~15min后即产生强大的镇痛效果，镇痛作用是吗啡的8倍，较少发生恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应。
本组在肌注氢吗啡酮(2mg)10min后，逐步活动患肢，随着药效的发挥，患者疼痛程度逐渐减轻，待患者无痛苦表现后，即可行手法复位。此时患者处于无痛状态，肌肉松弛，建议采取仰卧位，患者感觉最为舒适，肢体放松，容易配合治疗。操作者立于患侧床边，双手握住患侧腕部，一足置于患者腋窝内，在肩外旋稍外展位，双手轻轻牵拉患肢内收内旋，同时应用足背外侧为支点的杠杆作用，将肱骨头撬入关节盂内。复位过程为一瞬间，在复位前，患者由于氢吗啡酮的作用，能较好的配合复位动作，在复位过程中不会出现强烈抵抗，从而减少了复位的难度，提高了复位的成功率，同时也避免了因暴力动作而出现的骨折和神经损伤等并发症。
作者：王大鹏，张冬惠，王绍谦
参考文献
[1]王勇，徐友高.关节镜下肩峰成形术治疗肩峰撞击征[J].中国骨与关节损伤杂志，，29(11)：-.
[2]宁凡友，张作君，昌中孝，等.肩关节综合手术治疗肩关节复发性前脱位的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，，29(7)：-.
[3]易建华，牛晓峰，周玉萍，等.复发性肩关节前脱位的关节镜下治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，，29(3)：-.
[4]ChahalJ，MarksPH，MacDonaldPB，etal.Anatomicbankartrepair北京白癜风医院中科医院曝光
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