病例来源：医院疼痛科袁辉
提供者：窦智
一、病例摘要
患者，男，62岁，因“腰腿痛15年余，加重1周”入院。
现病史：患者自述于15年前无明显诱因出现腰部疼痛不适，并伴有活动受限，自觉局部肌肉僵硬、酸痛，但无双下肢放射样麻木、疼痛，自行于家中休息后症状逐渐缓解。此后，每因久坐，劳累过度或每遇暑湿阴雨天气，可诱发腰部疼痛不适，但经热敷及卧床休息后，疼痛可有所缓解。于医院确诊“腰椎间盘突出症”，在私人门诊给予推拿按摩治疗，上述症状缓解，后患者未予以重视。未进行系统检查及治疗。于年6月因工作劳累过度，腰部疼痛症状再次发作，逐渐加重并放射至右下肢疼痛，进而发展为右大腿后方、前方、外侧及左小腿后方疼痛，于翻身、弯腰时疼痛症状加重，右腿伸直受限并伴有疼痛加重。医院中医科住院治疗，给予针灸康复理疗治疗上述症状缓解，遂出院。于年8月自觉症状加重，腰部疼痛明显加重，且向右下肢放射，有麻木胀痛感，久坐后症状加重，严重影响日常生活。遂于我院中医科住院治疗，给予针灸康复理疗治疗，效果欠佳，请我科会诊。行：腰椎旁注射治疗，上述症状明显缓解，遂出院。1个月后腰腿痛再次发作，疼痛同前。此后一直在私人门诊给予推拿按摩拔罐治疗，效果欠佳。-12-11，为进一步诊治，就诊于我科门诊，详细询问病情后以“腰椎间盘突出”收入我科。发病以来局部皮温未见明显升高，病程中患者一般情况可，神志清、精神可。否认有低热、盗汗、乏力，饮食睡眠可，大小便正常，近期体重无明显变化。
既往史：平素身体健康,否认高血压,否认糖尿病,否认冠心病,否认肝炎、结核、菌痢、伤寒等传染病史，否认手术、输血、外伤史，否认磺胺类药物、链霉素、庆大霉素、青霉素、食物、药物、头孢菌素过敏史,预防接种史不祥。
查体：脊柱生理曲度正常，腰椎无侧弯及后凸畸形，腰部活动略受限；腰部肌群僵硬；双侧骶髂关节及双侧髋关节未见明显叩痛；腰骶部棘间及椎旁压痛（-）；双侧骶髂关节、双侧髋关节、左侧臀上皮神经未见明显压痛点，右侧臀上皮神经投影区压痛（++）；双侧坐骨神经梨状肌出口压痛（-）；右侧股骨头大结节区压痛（+）；双侧直腿抬高实验70°及加强实验（+-）；屈颈实验（-），挺腹试验（-），双侧4字试验（-），双侧股神经紧张实验（-），髂胫束紧张实验（-）；右侧胫腓骨关节处腓神经压痛（+）。
辅助检查：
诊疗经过
1、-12-15下午中心手术室行注射治疗，腰4-5、5-骶1椎旁神经注射8ml及腰5-骶1侧间隙注射8ml；局部痛点注射治疗6ml。C臂下定位下，确保穿刺到位（消炎镇痛液配置：曲安奈德20mg+2%利多卡因7ml稀释至30ml）。第二日，观察患者，疼痛略有缓解，效果欠佳。
2、-12-17.再次详细查体：患者髂后上脊后缘明显压痛点。于门诊无菌治疗室行局部注射治疗。眼科球后针头，垂直刺入，可诱发下肢不适。注射消炎镇痛液5ml，患者注射疼痛明显缓解。术后观察两天，19日出院。一周后，-12-26复诊，疼痛较强明显缓解。再次于此处痛点及局部痛点注射治疗效果优。（黑线为右侧髂后上脊，叉为穿刺点。）
3、-01-18复诊，疼痛明显缓解。主诉日常生活基本自理，疼痛较前明显好转。右侧大腿后方及髋关节前上方略有不适，偶有右侧脚踝酸困不适。行髋关节平片：未见明显异常。
二、病例讨论记录
1、该患者需考虑的鉴别诊断有哪些？
应考虑对盘源性腰痛，腰神经后支痛，腰椎的小关节紊乱，第三腰椎横突综合征，髋关节疾病，强直型脊柱炎，骶髂关节病，梨状肌综合征，臀上皮神经炎，棘上韧带炎等疾病进行鉴别。
2、该患者疼痛的病因是在椎管内还是椎管外？
神经痛最常见的是椎间盘病变，其次是脊髓、马尾，再者是椎管外神经根病变，但不同部位的病变引起的神经痛症状查体及伴随症状不尽相同。患者就诊时查体有多处明显压痛，应考虑存在椎管外的软组织病变，外周痛点注射取得的良好效果也证明了这一点。但该患者病程较长，且磁共振提示L3-S1有多个椎间盘突出，尤其L3/4右侧椎间孔明显狭窄，说明同样存在椎管内病变。
该患者右下肢的放射痛，可能为椎间盘突出刺激或压迫神经根所致。但患者小腿后外侧疼痛依照皮节分布，多为L4/5突出所致。也有可能是腰骶部的肌筋膜或关节错位，导致肌肉挛缩，进而卡压神经引起下肢症状。
3、神经系统损伤的定位
神经干损伤，其支配区可有感觉障碍，中心部可能为感觉消失，周围为感觉减退，区域内可伴自发性疼痛、麻木，同时可出现下运动神经元性运动障碍、反射障碍及自主神经功能障碍。
神经丛损伤，该神经丛支配区内各种感觉障碍，常伴麻木、疼痛、肌力减弱、肌肉萎缩、肌张力减低、腱反射减弱或消失以及自主神经功能障碍。
神经根损伤，如为刺激性病变，出现根性疼痛。如为破坏性病变则表现为各种感觉的减退或消失，单一一条神经根损害多不出现感觉障碍。由于后根和前根距离很近，后根损伤常伴有前根的症状和体征，如相应节段支配区肌力减退、肌张力减低、腱反射及浅反射减退或消失、肌肉萎缩及肌束震颤。
三、总结
1、腰、臀、髋部等周围软组织病变，也可以引起膝关节以下的疼痛。
2、反复的难以治愈的椎管外软组织病变，要考虑椎管内因素或患者的不良生活习惯。
3、从腰放射到小腿的疼痛，多数为根性痛，也可以是软组织的伤害感受性疼痛，区别在于后者疼痛区域一定会有压痛，根性痛则少见。
4、如果外周存在明显压痛点，椎管外一定有病变，但不排除椎管内同时存在病变，多数为共同存在。此时谁是只要矛盾谁是次要矛盾，可以遵循两个原则方法：先外后内；诊断性治疗。
5、慢性顽固性疼痛的病因多不是一元论，多为几种病因同时存在，而且相辅相成，形成恶性循环。同样一种治疗方法的机理有几个，而且是相辅相成的，打破疼痛的恶性循环是治疗的关键。
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