当前位置： 股外侧皮神经综合症 > 如何治疗 > 庞继光教授论针刀微创医治股骨头坏死
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庞继光教授论针刀微创医治股骨头坏死
第一、软组织方面的医治
1、只要确立诊断，无全身和局部禁忌症者均为针刀闭合型手术医治的适应症，不管年龄大小都可接受。
2、得了高血压、糖尿病等病人应在用药物控制后再行针刀闭合型手术医治，为相对禁忌症。
3、精神病人、因本病有纠纷的人为禁忌症。
在髋关节不同部位行针刀闭合型手术医治的定点要采取不同的体位来实行。
1、仰卧位可做前外侧点、外侧点、内收肌点与闭孔神经点。
2、侧卧位可做外侧点、前外侧点、后外侧点与外旋肌点。
3、俯卧位可做后外侧点、外旋肌点与外侧点。
4、“4”字位可做内收肌点。手术体位选择的原则是、体位稳定、舒适、暴露良好，且施术方便，必要时可用枕头等物加以辅助固定。
1、腹股沟韧带（图4-）韧带中点为股动脉搏动点。
2、股动脉与股神经关系（图4-）股神经走行于股三角的肌腔隙内，位于股动脉外侧12mm处。
3、股动脉与股骨颈的关系（图4-）股骨颈中点位于股动脉腹股沟韧带搏动点的下外20~25mm处。
4、股骨大转子（图4-）
它是连结股骨颈、股骨干的交汇点。它可分为上部的转子尖、前内侧的转子间线、后内侧的转子间嵴、外侧的转子突出部和大转子外侧下缘点。各点分述以下：
①大转子下缘点与腹股沟韧带中点的连线是股骨颈中轴的投影线（注意须去除皮肤与皮下组织的厚度），取此线的中点是为进入股骨颈关节囊的安全捷径，而且此处会有显著的压痛。
②髂后下棘至股骨大转子下缘点连线的中外1/3交界处为股骨颈后侧中点的投影点，是进入髋关节囊后侧的安全捷径。
③转子间嵴，大转子前方的转子间线不容易扪清，故不做为标志。大转子后方的转子间嵴扪得清晰，它是进入外旋肌和股骨颈后侧的最好标志。
④⑤髂后上棘、髂后下棘、尾骨尖等均是显著标志。
1、前外侧点（图4-）以腹股沟韧带上股动脉搏动处为基点，向下外各20~25mm处定点。或取腹股沟韧带中点（应与股动脉搏动点相叠）与大转子下缘点连线取其中点，定1点。两种方法，一个结果，前者更便捷。
2、外侧点（图4-）大转子尖上方10~15mm处定1点。
3、后外侧点（图4-）髂后下棘与大转子外侧下缘点连线的中外1/3交界点，定1点。亦可以转子间嵴内侧缘的中点外5~10mm处定点。因髂后下棘肥胖者有时难于肯定，故后者更便捷。
5、外旋肌点（图4-）转子间嵴内侧骨缘定1~3点，即定于转子间窝中。
4、内收肌腱点（图4-）耻骨结节下方，耻骨下支上方硬韧肌腱的骨面上定1点。髋关节外展位时，可更清楚扪及紧张的肌腱，应定点于肌腱的稍上方，即腱末端为佳。
前3点松解关节囊，4、5点松解内收肌和外旋肌。骨减压定点于大转子外侧下缘点，但须做X线定位照片，将单独叙述。
此处操作靠近会阴部，要求消毒周密，不可忽视。选用7＃长针。在各穿剌点都必须到达骨面方可进行麻醉。因各医治点位置深在，松解面广，故局部麻醉应充分，每点可给予2~4ml，在退出的径路上再给1ml麻药便可。。
1、前外侧点快速刺入皮肤，垂直匀速推动，直达骨面，回吸无血注入麻药。
2、外侧点（图4-）垂直刺入皮肤后改变角度，使与头侧皮面呈45°角，匀速推动直达骨面，回吸无血注入麻药。
3、后外侧点与前侧点麻醉法基本相同。
4、内收肌腱点此处皮肤较松弛，“4”字位可使皮肤和肌腱都呈紧张状态。扪清肌腱附着处的骨面并用手指压住，以5＃针头刺入直达骨面。回吸无血便可注入麻药，由于操作面较大，故麻药要足够。
5、外旋肌点用7＃长针，麻醉法与前外侧点基本相同，麻醉针头指向转子间窝，即针尾向近中面倾斜5~10°。
1、前外侧点（图4--）刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤，继续匀速推动直到股骨颈前面骨面。调剂刀口线与股骨颈长轴垂直，与纵轴线头侧呈40~50°角。提起刀锋少量，切开关节囊全层3~5刀。此处不必剥离。如关节囊十分厚韧则可多切几刀。
2、外侧点（图4--）由于斜向入路，此处进刀较深。刀口线与躯干纵轴平行，刀体与头侧皮面呈40~50°角。快速刺入皮肤，然后匀速推动直达骨面。调转刀口线90°，与股骨颈纵轴垂直。提起刀锋至关节囊表面后再刺入，行切开剥离2~4刀，切开关节囊。以松解为度，故可多切几刀。
3、后外侧点刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤，匀速推动直达骨面。刀口线稍做调剂，使与股骨颈纵轴垂直，切开关节囊2~4刀便可。
4、内收肌腱点首先用手指扪清硬韧的肌腱并以手指下压固定，刀口线与躯干矢状面平行，刀体与皮面垂直。然后刀锋沿着指甲边沿刺入直达骨面。调转刀口线90°,切开肌腱数刀，视外展改良程度而定。
5、外旋肌点刀口线与转子间嵴平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤，匀速推进针刀，直达骨面。调剂刀锋到转子间嵴内侧骨面，沿骨面切开外旋肌腱3~5刀，如挛缩较重可多切几刀。
针刀松解术后，行髋关节的各个方向的运动以增加髋关节的运动范围，进一步松解关节囊、内收肌、外旋肌等。本病便可有关节功能障碍，乃至关节强直，并可合并废用性骨质疏松与骨质破坏，因此，在手法操作时要注意手法的力度，应以摸索式、逐步加大力度的方法，改良关节的屈伸、外展、内旋及下蹲功能，以避免造成失误。
第二、股骨头骨内减压术
该手术的减压原理为：骨的血液循环犹如Starling阻力器，即密闭硬管。坚固骨壳内的血管外组织，对骨内血管起着控制血流的作用，当骨内血管外压力（真正的骨髓内压）增加，首先便可压闭薄壁的骨内静脉血管，进一步增加外周阻力，减少了骨内血流量，致骨内静脉郁滞。这犹如Starling原理一样，当密闭硬管内软管外的压力增加，便可压闭穿通过硬管内的软管，导致液体通过量减少或无。核心减压可通过打开骨质，使闭合的管腔开放，骨内压减低，外周阻力减少，增加有效循环血流量，减压器管伸进股骨头、颈区，所留下的管腔，犹如房间旁边出现一个缓冲的小屋一样，使骨内静脉瘀滞得到排解。同时，这样一条径直的管道，使坏死碎屑得以排出。在组织学上发现，有大量的骨内血管促使血管再生，管道内充满着幼稚的造血红髓和无骨小梁结构组织，或填满了血管纤维组织，或骨化的骨小梁。有学者()已发现，对“跟骨内高压症”施以钻孔减压术后，骨内高压下落，原来由于骨内静脉郁滞而不显影的跟骨内外静脉重新显影，并有新的回流通路，这在术后3～9个月随访复查骨内静脉造影时已证实。说明减压术确可消除骨内静脉瘀滞。因此，可以说核心减压术可阻断骨内缺血，并能阻断骨坏死进程中的恶性循环。
经3~5次针刀闭合型手术医治后疼痛症状无明显减轻或有所减轻，但夜间痛、膝部放射痛明显者为股骨头骨内减压的适应症。有些晚期病人，经囊减压医治疼痛没有完全减缓的，也可行骨内钻孔减压医治，且可构成血管长入的通道，并能增进新骨构成，疗效颇佳。
1、器械准备Ⅱ型2#针刀一只，骨锤一把；或以骨科的骨钻和Φ3mm克氏针（或骨圆针），一切按骨科手术要求。
2、体位仰卧位，臀下垫以薄枕，以增加术野空间。患肢内旋约10~30°，用以抵消股骨颈前倾角。
3、摄取定位X线片在上述体位下，在股骨外侧大转子下缘定一点，从此点开始，以髋关节X线片正常股骨颈干角向股前侧划一条直线并做好标记，然后将克氏针固定在标记线上，摄正位像。此片可提供减压针进入股骨颈内的角度。如能同时摄取患侧股骨颈在内旋10°、20°的正位像，丈量其股骨颈在各个角度时的长度，股骨颈表现最长的角度便是消除前倾角的最好角度。以此肯定股骨颈的水平位，为减压针肯定了正确定向。同时可计算出减压针应钻入骨内的深度。掌控好进针的方向和深度，才能确保施术的成功。如在透视下进行，则更加方便。
4、定点（图4-）应根据定位片来设计进入点。定点于大转子下缘部位，并以病人体表划线与定位片进行调剂。
5、消毒和麻醉以股骨大粗隆为中心常规消毒，面积要足够，消毒一定要完全。以7＃长针头，0.5~0.75%Libocain3~5ml局麻，皮内（皮丘）和骨膜麻醉应充分，以避免疼痛。
6、钻孔操作（图4-）以Ⅱ或Ⅲ型针刀或Φ3mm克（施）氏针，快速刺入皮肤直达骨面。如用骨钻则应固定皮肤而后刺入，绝对不可转入。到达骨面后，要把钻进的方向调剂好，然后徐徐钻进。直达股骨头的中心稍上方距股骨头骨面5mm处为止。然后，徐徐从原路退回；一般钻3个孔已足够。所有操作如能在X线电视下进行则更会准确无误。
7、术后处理术后应卧床休息数天（3~5天）便可起床活动。但4~8周内，避免任何负重；待摄X线片后，视情况而定，必要时需再延长无负重的时间。
8、钻孔减压术的并发症和处理由于操作不当可致使以下并发症：如钻头方向偏歪致穿出侧方骨壁，或钻入过深而致穿破股骨头壁；由于骨质过硬，锤击太重而致股骨头、颈部碎裂；血肿和感染等。若在施术进程中严格无菌操作、手法稳妥正确，手术将顺利完成。这些本不该产生的问题一旦产生，一定要积极处理。除血肿和感染需要抗菌素外，余均须卧床休息，3~6个月内制止负重。以后，视病情决定。关键是，手术前必须对施术部位的骨质情况有深入的了解，了解股骨头、颈部是不是有骨质硬化、骨质疏松、破坏程度等情况，做到心中有数。手术操作一定要稳、准、用力适当，仔细、当心操作才行。
第三、股骨头研磨医治
在针刀闭合型手术医治4周后，疼痛减轻或消失后便可开始。
股骨头研磨的方法是：病人仰卧，医生（或家人）站于病侧，医生两手握住患者的小腿，屈膝、屈髋各90°。然后，顺时针旋转10圈，再逆时针旋转10圈，反复数次便可。每天做1~3次，研磨的圈数逐步增加，坚持1~3个月。在研磨时，施术者要给予股骨头与髋臼窝内一个适当的挤压力，而使髋关节得到一个被动的旋转摩擦力，以增进关节中的炎症和坏死组织吸收；与此同时，也增进了类软骨细胞和类纤维母细胞增殖来修复破坏了的关节软骨组织。这1研磨手法适用于各期股骨头缺血坏死病变，尤其是股骨头边沿模糊不清者更加适用。
第四、疗程安排护理与康复锻炼
每三个月为一个疗程：
第一疗程以针刀闭合型手术医治为主。第1~3次为每间隔1周做1次针刀闭合型手术医治，以便初期基本消除疼痛等各种临床症状，显著改良髋关节的功能。然后，针刀闭合型手术医治的间隔期延长，10~15~20天1次，以消除残余症状为主。此期应住院治疗。
第二疗程以视察为主。如果症状基本消失，可1个月复查1次，视病情作针刀闭合型手术医治。大多数病人的临床症状会逐步减缓至消除。股骨头缺血坏死病例一般应连续视察2~3年。此段时间内，可于1~2~3个月时复查1次，6个月影象学复查1次，直至康复。
1、针刀闭合型手术医治对人体干扰不大，一般无生命体征的改变。但在术后也应注意体温、脉搏的改变，注意有没有感染等情况的产生。如有变化，一定要及时处理。
2、保证病人卧床休息，按时做下肢牵引，每天最少要牵引2~4~6小时。每2小时牵引1次，间歇2小时，要坚持2~3个月。
3、在医治期间患肢不得负重，拄双拐最少半年。要做好病人思想工作，坚持履行，医护人员要严格监督检查。
主要是作股四头肌的肌力锻炼，避免因拄拐而致肌萎缩。同时，继续进行股骨头的研磨医治。股骨头坏死后须限制负重。但是，股骨头无负荷，不利于坏死股骨头的修复。为此，设计床上运动法——床上蹬踏机。病人仰卧床上，双脚做蹬踏自行车的动作。这样，股骨头上既不负重，又能改良关节功能，还可增进局部血液循环，从而阻挠肌萎缩。
第五、股骨头坏死病情与疗效判定标准
髋关节运动范围正常值：
总和为~°。
前屈~°，后伸10~15°。外展30~45°，内收20~30°。外旋30~40°，内旋40~50°。根据上述症状和体征的分值综合判定病情的改良（表）。
病情轻为0~3分；病情中为4~6分；病情重为7~9分；病情严重为10~12分。
根据医治前后临床症状和体征下落的分值来判定医治效果：
“优”下落4分以上；
“良”下落3分；
“可”下落1~2分；
“差”无分数下落。
第六、注意事项
1、股骨头缺血坏死大部分针刀闭合型手术医治点在髋关节腔内，尤其是骨减压时要进入骨髓腔操作，器械的消毒、灭菌、皮肤的消毒，所有程序必须严格执行无菌操作。即便非关节囊医治点，位置也比较深在，所以无菌操作不可忽视。
2、在股三角处施术时，绝对不可损伤大血管和神经干。股动脉（A）的搏动在腹股沟韧带的中点，它的外侧有股神经（N），而它的内侧则是股静脉（V）等组织，应牢记这1解剖关系，针刀操作一定要阔别股神经，以策安全。在臀部施术时，要注意坐骨神经及臀上、下动脉的存在，它们位于髂后上棘与大转子连线的中点附近，应特别注意。
3、在做闭孔神经的松解时，关键是不可过深，以在骨面上松解为度，绝对不可进入腹腔造成腹腔内脏器的损伤；同时，也不靠近闭孔沟，以避免损闭孔动脉造成血肿。
附：针刀闭合型手术医治
股骨头缺血坏死的机理探讨
1、下降囊内高压和骨内高压大部分学者认为，股骨头缺血坏死病发可能有四种：动脉血流中断（如股骨颈骨折）、静脉血流瘀塞（如关节囊高张力）、动脉血管内梗塞（如镰状细胞贫血）、血管外窦状隙的填塞（如高雪氏病）。大量使用皮质类固醇或酒精中毒，可引发血管内脂栓；又可因大量脂肪在髓内积聚于窦状间隙内而引发股骨头坏死。正如筋膜间室综合症一样，有三种血液动力学改变：静脉淤滞、动脉闭塞和毛细血管瘀塞，并构成恶性循环；而骨内压增高是一个关键；欲消除缺血反应，就得打破骨内高压这一环。Fainbank（）对90例病人做了个髓蕊减压术，经15年随访，时间越长其成功率越下降。Ⅰ期病人分别为%、96%、90%；Ⅱ期病人分别为85%、74%、66%；Ⅲ期病人为58%、35%、23%。从以上统计可见，随病情进展和随访期的延长，有效率逐步下落。该人统计，不需要进一步手术医治者，Ⅰ期为88%、Ⅱ期为72%、Ⅲ期为26%。虽然如此，却足以说明，骨内减压术是有效的。针刀闭合型手术医治股骨头缺血坏死就是针对骨内压和囊内压增高这1关键问题。针刀在消除骨内和囊内高压方面，除开放性手术之外的其他方法没法替换的。在股骨头缺血坏死的研究中，很少谈及囊内高压的意义。针刀闭合型手术的临床实践证明，囊内高压也是引发髋关节疼痛的重要缘由。由于绝大部分病人在做了囊内减压后，疼痛都有明显减轻或完全消除，髋关节的功能都有程度不同的改良。大部分病人经1~3次囊内减压和1次骨内减压便可收到减轻或消除疼痛的效果。
2、改良血液循环针刀闭合型手术后髋关节的疼痛为何会减轻乃至消失？“疼痛就是神经缺血的叫喊”。改良了血液供应，疼痛才可能减缓。当股骨头和关节囊的高压下落以后，首先得到减压的是髋关节和股骨头内的静脉系统，尤其是微循环。静脉环流顺畅，动脉血液才能畅通；动脉的畅通才能使股骨头得到营养；有了营养，坏死的股骨头才能得到修复。在针刀闭合型手术的操作中可清楚地感觉到，经几次医治后的关节囊，显著的由厚变薄，由硬韧变柔软，这便是血液循环改良的证明。实际上，针刀的每个切口，都是给关节囊内引入了一条或数条微血管，由于每个切口都会有血管内皮细胞长入，这是创伤修复的必由之路。
3、改良髋关节功能过去，只有做开放性手术才能解决关节囊、内收肌、外旋肌等的挛缩问题。针刀既不必切开、缝合，又不须将肌腱全部切断。运用针刀闭合型手术解决这1问题，相对简单，而且几近无创。
4、松解闭孔神经在股骨头缺血坏死的医治中，闭孔神经的牵扯性疼痛问题较难解决。运用闭孔神经针刀闭合型松解术医治有较好的疗效。
5、研磨生骨关节软骨损伤的初期主要是厚度的变薄，而胶原组织的状结构仍保持完全。如关节内注入皮质激素或2性霉素B便可造成此类损伤。主要表现为蛋白聚糖减少和浅表软骨细胞的死亡。此时深部胶原组织还没有破坏，软骨细胞分裂增生并补充蛋白聚糖与胶原组织的损失。此进程可能须经历数月，直到蛋白聚糖浓度恢复正常。有些关节病，如骨关节炎、类风湿性关节炎等常常修复慢于破坏。因此，这类疾病关节软骨的改变多是以破坏为主。在关节炎晚期、关节内骨折或软骨下骨板手术刮除或钻孔后，关节软骨可被来自松质骨或滑膜血管翳的纤维软骨代替。
据最近研究，人的一生中软骨一直存在着新陈代谢，损伤的软骨也存在修复进程。而被动运动可增进关节软骨的纤维软骨性愈合。软骨的修复表现为瘢痕构成与软骨肥厚，损伤部位附近的软骨细胞可增生成群，新生的幼稚细胞产生大量蛋白聚糖，但新生的胶原却不足以修复软骨裂伤等所构成的缺损。这类缺损将由软骨表层的纤维母细胞增生来弥补，它是一种不完全修复的表现。
同时，可以用人为的某种方式来增进损伤软骨的愈合。这就是被动运动。被动运动可增进已破坏关节软骨的纤维软骨性愈合。纤维软骨细胞为类软骨细胞和类纤维母细胞。细胞数量多，所含胶原和蛋白聚糖的比例也比正常关节软骨高，其生物力学作用不如关节软骨，承受负荷能力也不如正常关节软骨。尽管如此，这也给人们以希望。
有人在谈到骨关节炎医治中的力学因素时指出：应力超过软骨的张力极限强度，就要损伤软骨。迄今为止，所有的代谢证据说明软骨能够愈合。不愈合可能由于关节内延续存在着较大的应力。如果能把这些应力充分减小，就有希望取得骨骼支持面的功能愈合。关节面的应力可以通过以下两种方法之一得到下降，即减少关节的负荷量或增加负荷面积。股骨头关节软骨的破坏复合这1原理，那末坏死软骨的修复也一定按上述的规律进行。其中拄双拐是最经常使用的行之有效的方法；而增加负荷面积这1要求可以运用研磨的方法解决。这就是“研磨生骨”手法的理论根据。在临床实践中也确切取得了良好的效果。如股骨头坏死的X线片见股骨头表面不光滑，粗糙模糊，关节间隙狭窄；经三月的研磨医治，复查X线片，股骨头表面已光滑，关节间隙也有改良。
综上所述，股骨头缺血坏死是可以通过针刀闭合型手术得到较好医治的。它可以较快的减轻或消除疼痛，吹糠见米地改良关节功能，使未塌陷的股骨头不再塌陷，使轻微塌陷的股骨头得以长起来。有的股骨头已塌陷，可以使病变不再进展，并逐步地进入修复。
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