本文刊发于《中华外科杂志》年第53卷第9期第-页
腹直肌外侧切口入路复位固定髋臼双柱骨折并四方体移位的临床体会
夏广杨晓东熊然张潇邵晏清杜贵忠李涛麦奇光王华樊仕才
南方医院骨科广东省骨科研究院
髋臼骨折的手术效果与骨折的复位程度正相关［1］。由于髋臼解剖复杂，当其发生骨折并累及四方体时，术中显露、复位、固定较为困难，累及后柱时常需联合Kochr-Langnbck入路（K-L入路）。目前对涉及髋臼双柱骨折手术入路主要是髂腹股沟入路联合K-L入路，或先行改良Stoppa入路［2］固定前方骨折，再行后方K-L入路，手术操作复杂、创伤大、并发症多。我们在熟悉骨盆解剖的基础上，设计了一种腹直肌外侧切口入路，经腹膜外间隙显露骨盆内侧，以治疗累及四方体的髋臼双柱骨折。年1月至年12月采用该入路治疗髋臼双柱骨折并四方体移位患者15例，取得较好疗效，现报告如下。
资料与方法
一、一般资料
年1月至年12月因髋臼双柱骨折并四方体移位于我院进行治疗的患者共32例。排除伴有髋臼后壁骨折13例，伴有内脏损伤4例，本研究共纳入15例：男性11例，女性4例；年龄19～61岁，平均40岁。受伤原因包括高处坠落伤7例，交通事故伤8例。按照髋臼骨折Ltournl-Judt分型：前柱伴后半横形骨折9例，双柱骨折6例。有8例合并骨盆环骨折，骨盆骨折Til分型B2.1型3例，C1.2型2例，C1.3型3例。合并其他部位损伤7例，其中四肢骨折4例，其他脏器损伤3例。入院时合并创伤性休克2例。入院后根据骨盆、髋臼骨折情况行下肢骨牵引或骨盆外固定支架固定，待患者全身情况稳定后行手术治疗。手术时间为受伤后5～16d，平均10d。
二、手术方法
患者气管插管全身麻醉，平卧位操作。于髂前上棘与脐连线的中点为切口上顶点，腹股沟韧带中点股动脉搏动处为切口下方止点，两点间连线为手术皮肤切口，长度约10cm，体表投影为腹直肌外侧缘，手术中可根据骨折部位向上延长切口或者采用横切口［3］。切开皮肤、皮下组织达深筋膜下，可清楚显示腹直肌前鞘、腹外斜肌、腹壁下动脉、弓状线及腹肌沟韧带上方的浅环及其内的精索（或子宫圆韧带）等，沿腹直肌鞘外侧切开腹直肌前鞘至精索（或子宫圆韧带）内侧缘，将精索（或子宫圆韧带）牵向外侧，可见其下方的腹壁下动脉、弓状线，注意不损伤腹壁下血管和精索（或子宫圆韧带）。经弓状线上方沿腹直肌鞘外侧切开腹内斜肌腱膜，经腹膜后间隙将腹膜及盆腔内组织牵向内侧，其他结构牵向外侧，显露骨盆内侧腹膜后真骨盆环结构，可清楚显露髂肌、腰大肌及其表面的髂腹股沟神经、股外侧皮神经和生殖股神经，向外侧牵开髂腰肌、髂外血管、骶丛、闭孔神经及血管牵向内侧，可显露小骨盆环、四方体内侧面、髋臼后柱的内侧面等；在耻骨上支内侧闭孔上方可清楚显示腹壁下动脉与闭孔动脉的交通支即死亡冠，切断结扎后可显露整个耻骨上支。
手术显露后，经不同操作窗口［3］先行髋臼前柱、前壁的复位；C型臂X线透视示骨折复位满意后，将预先塑形好的钢板放置于四方体的内侧面，拧入螺钉固定（注意避免螺钉进入髋臼内），必要时可于髋臼前侧另加钢板固定；然后直视下沿四方体内侧向下剥离至坐骨棘水平，显露髋臼后柱内侧面，通过牵拉、撬拔等复位后柱骨折，紧贴小骨盆环内面向坐骨棘方向放置克氏针，平行于克氏针打入空心螺钉导针，C型臂X线透视示骨折复位满意、导针位置理想后，沿导针打入1枚合适长度的6.5mm空心螺钉，顺行拉力螺钉固定髋臼后柱，对合并骨盆环其他部位骨折在同一切口下进行骨折复位固定。
三、围手术期处理
手术前灌肠，术前8h禁食、禁水。手术切口留置引流管，全层缝合腹内外斜肌腱膜，日引流量低于50ml时予以拔除；术前30min应用广谱抗生素，手术时间超过3h或术中出血超过ml者，术中加用抗生素1次。术后48h内复查骨盆X线片及CT三维扫描重建，以Matta影像学评估标准［4］评估复位质量：骨折移位＜1mm为优，1～3mm为良，＞3mm为差。
四、随访方法
术后4周、12周、6个月、1年进行随访，随访时行骨盆正位及患髋侧位X线片检查，并评价髋关节功能，同时检查术侧腹直肌恢复情况。6个月随访时以改良的MrlD′Aubign和Postl评分系统［5］进行髋关节功能评价：包括患侧与健侧髋部疼痛、步行及关节活动度的对比，18分为优，15～17分为良，12～14分为可，＜12分为差。腹直肌功能恢复评价包括排除系统器质性病变，行主动、持续性腹直肌收缩试验［6］，观察是否出现腹壁疝。
结果
本组15例患者均为平卧位下经腹直肌外侧切口入路完成手术。手术时间45～min，平均77min；术中出血～ml，平均ml。术中直视下复位骨折顺利，C型臂X线透视显示骨折复位良好，内固定钢板螺钉位置适中。术后X线片及CT扫描均显示骨盆、髋臼骨折复位良好，按照Matta影像学评估标准［4］：优9例，良3例，差3例，总体优良率12/15。
患者均获得随访，随访时间8～18个月，中位随访时间14个月。髋关节功能恢复良好，骨折均愈合。术后6个月随访根据改良的MrlD′Aubign和Postl评分系统：优9例，良4例，可2例，总优良率13/15。术后15例患者均未出现腹部压痛及腹壁疝。
典型病例影像学资料见图1。
讨论
髂腹股沟入路［7］是髋臼骨折的经典手术入路，这种入路主要用来显露、固定髋臼前柱的骨折。我们在手术中发现其操作复杂，需要解剖股外侧皮神经、股神经、股血管、淋巴管束等重要结构，同时对四方体、高位髋臼骨折和骶髂关节周围骨折显露、固定较为困难，对伴有髋臼后柱骨折时，需联合K-L入路，创伤大，并发症突出。改良Stoppa入路避免了显露腹股沟管处的股神经、血管束，同时能够暴露大部分真骨盆及80%的四方体表面［8］，但改良Stoppa入路在治疗髋臼骨折时的不足在于［9］：（1）由于切口小，对于骨折严重移位患者操作时复位困难，肥胖患者的操作尤其困难；（2）对于腹肌发达的青年患者向外牵拉时因显露不充分常常于其止点处切断腹直肌，造成肌肉损伤；（3）因正中劈开腹白线，有损伤膀胱可能，有膀胱损伤及手术史者禁用。我们采用的腹直肌外侧切口入路，能够显露更深的骨盆环内侧部分，为复位、固定移位的骨折块提供良好的手术视野。有研究显示，手术入路的选择与手术时间的长短、出血量的多少、术后感染率、臀肌坏死率、肌力减弱程度、移位骨化率、关节强直发生率有关，更与骨折复位质量有关［10］。
经腹直肌外侧切口入路有以下解剖学特点：（1）手术路径解剖层次清晰，无重要神经血管；通过腹直肌旁、腹膜后组织间隙进入，操作简单，5～10min即可到达腹膜后显露骨盆环，手术时间明显缩短，医生的学习曲线也大为缩短。我们知道髂腹股沟入路治疗髋臼骨折花费的时间长且出血量多［11］，而我们采用的腹直肌外侧切口入路治疗复杂髋臼骨折的平均手术时间为77min,术中平均出血量ml。（2）术中操作均为纵形显露，不会对纵向走行的血管神经造成过度牵拉，避免引起副损伤。文献报道在髂腹股入路中股外侧皮神经牵拉伤的发生率达18%［12］，而本组15例均无股外侧皮神经、股神经、闭孔神经等牵拉伤的并发症发生。（3）该入路通过不同操作窗口，能直视下对髂骨内侧面、真骨盆环、四方体的骨折进行复位固定；钢板可放置于小骨盆环内侧、四方体的内表面，避免四方体的固定不稳向盆腔内移位，从而克服了髂腹股沟入路、改良Stoppa入路切口小、显露不充分、固定操作困难的缺点，提高了髋臼骨折的复位质量；由于该入路可显露髋臼后柱内侧缘至坐骨棘水平，可直视下对髋臼后柱骨折进行复位，打入导针后行顺行拉力螺钉固定，避免了联合K-L入路带来的异位骨化、臀肌坏死等一系列并发症，且较陈鸿奋等［13］报道用特殊的导向工具经前方顺行拉力螺钉固定后柱更快捷。（4）手术损伤小，术中能较清楚显露髂外血管、腹壁下血管、闭孔血管及死亡冠，不进行横形切断，术中出血少，完成骨折复位固定后只需缝合腹内外斜肌腱膜，术后恢复快，能避免出现腹股沟疝的发生。（5）该入路为平卧位下进行，便于术中麻醉管理，但不能对髋臼后壁骨折进行固定；另外同改良Stoppa切口一样，该切口在显露过程中也有损伤腹膜的风险，如果术中出现腹膜破裂，直接缝合即可。
但该手术入路也存在不足：（1）对后壁骨折不能进行处理；（2）对部分双柱骨折旋转移位者单一切口较难复位，仍需联合后方K-L入路；（3）有损伤腹膜，甚至肠管损伤的风险，术者必须熟悉解剖入路的层次结构；（4）有学者质疑该手术入路破坏了腹直肌的神经支配，会导致切口愈合不良，腹壁疝发生可能。相关文献报道采用改良Rivs-Stoppa入路术后发生疝的概率为3.5%［14］，有学者统计腹部术后发生腹壁疝的概率为0.56%［15］，可见腹部发生疝的概率较低，且腹壁疝的发生是多因素的，我们通过术前灌肠，术后辅助排气、排便，减少发生腹壁疝的危险因素。另外，腹直肌的某一节段除受相应节段神经支配外，还受上下相邻节段神经的支配，呈重叠性支配［16］，这有利于受损腹直肌的恢复。本组15例均切口愈合良好，无切口并发症发生，术后随访无腹直肌功能障碍。
经腹直肌外侧切口入路临床应用时间不长，本组病例不多，缺乏大宗病例随访，其临床适应性还有待大量病例随访检验。
（参考文献略）
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