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karikari等应用xlif治疗胸椎及胸腰段疾病患者,虽然脊柱畸形矫正程度不及传统开放手术,但是这个技术的微创优势能够使老年病人和伴随其他重大合并症患者耐受手术治疗为了能够安全经过包含腰骶丛神经的腰大肌,医生需要实时、直接的神经电生理监测(自由肌电监测和刺激肌电监测)来完成手术通道的放置

通过上述文献报道,可以看出xlif具有很多优点,但是部分患者术后会出现与手术入路相关的一过性的感觉与运动神经受损症状,考虑可能与手术通道放置引起的腰大肌炎症、生殖股神经的牵拉损伤有关手术入路相关的感觉神经损伤并不能用emg监测股神经损伤症状出来,dakwar等推测感觉神经的一过性损伤是神经牵拉或神经失用性损伤,最可能的损伤来源为扩张导管或肌肉牵开器的放置和腹膜后间隙的广泛解剖

微创极外侧椎间融合术的优点及术中肌电监测的重要性

术中肌电监测在微创极外侧椎间融合术中的应用

来源:中国矫形外科杂志2014年第22卷第14期

cahill等回顾性分析118例xlif治疗的患者,共201个腰椎手术节段,其中有5例(4.2%)患者由于腹壁运动神经损伤导致术后出现腹部膨隆该结果指导手术医生在进行显露和缝合腹壁切口时要特别注意t11、t12运动神经

但是手术通道建立过程中需要穿过腰大肌,有损伤腰骶丛神经根、生殖股神经、血管等的风险术中肌电监测在微创极外侧椎间融合术的安全性上起着非常重要的作用本文将近年股外侧皮质神经炎来术中肌电监测在微创极外侧椎间融合术中的应用进展从以下几方面进行综述

moller等回顾性分析53例xlif治疗的患者,平均随访21.2月(6个月～3.5年),19例(36%)患者出现屈髋无力,13例(25%)出现大腿前侧麻木,12例(23%)出现大腿前侧疼痛,69%～84%病例的临床症状在6个月内恢复dakwar等回顾性分析25例术中肌电监测下xlif治疗成人退变性脊柱畸形的患者,3例(12%)术后出现一过性大腿前侧麻木

xlif是一项新兴的微创脊柱外科手术技术,现有文献报道虽然其较传统前路椎间融合术能够避免经过腹腔、游离及牵开大血管等产生的内脏、血管损伤等手术并发症,手术时间短,出血量少,避免术中普外科医生的介入但是手术通道建立过程中需要通过腰大肌,仍然有损伤腰骶丛神经根、生殖股神经股外侧皮神经炎挂什么科、血管等的风险

rodgers等统计了600例xlif手术治疗的退变性脊柱疾病患者,没有感染、血管和脏器损伤的发生,其他手术相关的并发症15例(2.5%),4例(0.7%)患者发生一过性的神经损伤,11例(1.8%)患者需要再次手术cummock等回顾性分析59例应用xlif治疗的患者,术后62.7%的患者出现大腿症状(其中麻木占42.4%,疼痛占39.0%,感觉异常占11.9%,无力占23.7%),术后3个月50%的病人症状明显恢复,术后1年90%以上病人症状恢复

papanastassiou等报道了2例微创极外侧腰椎间融合术病例术后出现对侧股神经损伤,发生率为6.25%(2/32),其中1例是由于游离的终板碎片压迫对侧神经根导致,另1例是xlif术后对侧极外侧型腰椎间盘突出所致的神经根症状通过再次手术治疗,2例患者均恢复这些病腿外侧神经疼例说明虽然冠状面最大的畸形矫正是必要的,但是在手术椎间隙的对侧过分切除终板和破坏骨赘会对对侧神经根产生刺激,当从后方或是斜行放置椎间融合器接近神经根孔时要特别小心

dlif手术的主要优势在于不经腹腔,不需要游离和牵开大血管,也不进入椎管,手术时间短,出血量少,与传统前路腰椎间融合术相比,能够保留前纵韧带,减少手术入路相关并发症,如血管和内脏损伤,能够避免术中普外科医生的介入

xlif术中应用神经电生理监测可能会出现假阴性,这就要求术者在进行术中肌电监测时要特别注意电生理监测的技巧houten等报道了2例侧路腰椎间融合术病例术中神经电生理监测无异常,但术后却出现运动功能缺损,并且通过文献回顾指出经腰大足背外侧皮神经肌入路应用神经电生理监测上腰椎神经根仍然存在很多挑战,很小的运动诱发电位不能激发近端肌肉如股四头肌和髂腰肌的变化,并且麻醉深度和特殊麻醉制剂的应用很难在整个手术过程中保持一致性

微创极外侧椎间融合术应用术中肌电监测的解剖学基础

cahill等回顾性分析118例xlif治疗的患者,在涉及l4/5节段的所有手术中,有2例(4.8%)出现股神经损伤,其他节段均未出现股神经损伤pi-menta等回顾性分析36例腰椎退变性疾病采用xlif治疗的患者,随访2年以上,术后5例(13.8%)出现腰大肌无力,3例(8.3%)出现大腿前侧麻木,均在术后2周内回复1例患者术后出现手术侧大腿无力,症状6个月后消失另1例(2.8%)手术对侧出现股四头肌肥大,2年后症状消失2例(5.6%)由于不能缓解的疼痛而大腿外侧溶脂取出椎间盘置换材料进行翻修融合术

benglis等通过尸体解剖研究指出腰骶丛神经在l1/2后终板最靠近背侧,然后在l2/3,l3/4,l4/5节段腰骶丛神经逐渐靠近腹侧,该结果指导作者在放置扩张管或肌肉牵开器时要注意防止腰骶丛神经的损伤,尤其是在l4/5节段regev等通过mri对脊柱畸形患者腹侧的神经根和血管位置进行了研究,发现每个节段神经、血管与邻近的下位椎体终板的相对位置关系从l1/2～l4/5逐渐缩短,由于脊柱畸形患者的脊柱存在旋转导致xlif安全操作区域更为狭窄

hu等通过腰骶段mri横断面图像研究侧路经腰大肌入路时腰大肌、各椎间隙和腹部大血管、神经的相对位置关系,从l1/2～l4/5椎间隙,xlif安全操作区逐渐变窄,并大腿外侧溶脂且指出各个特定分区内血管及神经损伤的危险性guérin等同样通过尸体解剖探讨了微创侧路腰椎间融合术的安全手术区域,从腰骶丛神经与椎间隙的相对解剖关系来看,在l4/5节段实施微创侧路腰椎间融合术是特别危险的

oliveira等通过术前、术后x线和mri检查评估腰椎退变性疾病(中央椎管狭窄或椎间孔狭窄)采用侧路腰椎间融合术的临床疗效,结果显示患者椎间高度、椎间孔高度、椎间孔面积和中央椎管直径都得到了明显改善,xlif手术能够以微创的方式为中央椎管狭窄伴/或椎间孔狭窄提供必要的减压效果,从而避免了切除后部结构和相关合并症的发生

结论与展望

对于xlif手术中腰骶丛神经根损伤的预防主要是采用肌电图的神经监测,但肌电敲大腿外侧疼图只能监测运动,不能监测感觉,因此并不能够完全避免神经的损伤,如生殖股神经和股外侧皮神经可能会受到损伤,同时直接的腰大肌的牵拉也会引起术后肌肉的无力和痉挛

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作者:沈阳军区总医院骨科王洪伟

tormen-ti等的研究指出经腰大肌侧路椎间融合联合后路椎弓根螺钉内固定术能够明显改善胸腰椎退行性脊柱侧凸患者的脊柱畸形,减少术中出血,影像学上的矫正效果与传统单纯后路手术效果相当,但是手术风险明显增高,8例联大腿根部有点痛合手术患者中有2例术后出现运动神经病变,6例出现感觉异常,其中1例盲肠损伤需要进行腹腔镜修补术他们指出旋转性脊柱侧弯患者应用侧路腰椎间融合术,肠道损伤的风险明显增加

极外侧椎间融合术(xlif)也称为直接侧方椎间融合术(dlif),是从正侧方经腹膜后间隙穿过腰大肌到达椎间隙而进行椎间融合术的一种微创技术2001年,pimenta等首先展示了这一技术2006年,ozgur等进一步完善了该技术

目前有关xlif临床应用的研究报道大多存在病例数量较少、随访时间较短、随访资料不够完善、病例资料来源于单一中心等问题,目前亟待多中心、大样本、前瞻性、随机对照的长期随访研究来进一步验证xlif在微创椎间融合术中的安全性和有效性同时探讨如何更尺神经损伤可以治好吗好地应用术中肌电监测,选择何种监测模式,研发何种肌电监测设备,使其能够更加敏感、及时、有效地监测或预警腰骶丛神经的医源性损伤还需要进一步深入研究

banagan等通过尸体解剖研究指出侧路经腰大肌入路过程中没有绝对的安全区域,其推荐在手术过程中要直视神经根和/或使用神经电生理监测,并且指出需要高质量、大宗的临床病例资料来评估侧路经腰大肌入路的手术效果和并发症

为了更好地减少手术入路相关并发症,在体位摆放时要减少病人髋关节侧屈的幅度,减少腰骶丛神经的张力由于某些神经是混合神经,如股神经包括运动神经和前侧股皮神经等多条分支,神经电生理监测不能直接监测或定位感觉神经,但是可以通过股神经来间接定位前侧股皮神做手术后股外侧皮神经炎经所以在进行xlif术前要向患者告知术后出现一过性感觉及运动功能受损的百分比较高,尤其在l3/4、l4/5节段进行xlif手术时,神经损伤风险更高

极外侧椎间融合术起源于2001年,xlif手术能够在微创条件下直视手术节段,放置较大的椎间融合器,使移植骨和骨替代物与宿主骨有较大面积的接触,椎体高度能够得到较好恢复与前路腰椎间融合术相比,能够保留前纵韧带,减少手术入路相关并发症,例如血管和内脏损伤,能够避免术中普外科、外科医生的介入

dakwar等在术中肌电监测下应用xlif治疗成人退变性脊柱畸形患者,结果显示该术式可以应用较大的椎间植骨重建椎体前柱,恢复椎间高度,进行关节固定术等可以替代前路、后路或联合手术,并且右侧大腿根部痛手术时间短,并发症少文献报道xlif可以应用于从t5～l5的前路椎间融合,l5/s1由于髂骨的阻挡而难以操作,但最新文献报道指出,骶椎腰化的患者l5/6应为侧路腰椎间融合术的相对禁忌证,smith等指出10例骶椎腰化的患者伴有l5/6节段的症状考虑行侧路腰椎间融合术,2例成功,余8例转换为其他手术方式

shirzadi等报道了在l5/s1节段进行侧路腰椎间融合术并获得成功,术后患者恢复良好,没有出现医源性神经损伤安全的手术入路需要手术医生熟悉掌握神经的解剖结构(腰神经根、腹壁神经和腰大肌表面的神经)和血管的解剖结构,精确的术前计划,病人体位的细致摆放,温柔的手术操作以及术中神经电生理的实时监测

虽然持续性emg监测监测神经牵拉特皮外侧神经炎别敏感,但是创伤导致神经横断性损伤初始时可能不会探测到异常的神经活动刺激肌电监测能够监测出刺激电极附近的神经根,但是放置牵开器时引起的软组织移动仍然有神经损伤的风险为了减少神经损伤的风险,在工作通道逐级扩张过程中特别注意神经被激惹所引起的自发肌电信号,同时还注意要有效地将扩张通道锚定在椎体上,避免扩张通道无意识地后移

微创极外侧椎间融合术术后并发症对术中肌电监测的意义

xlif手术过程中也会出现医源性假性动脉瘤、肠道损伤、术后腹部膨隆等手术并发症,虽然不能通过术中肌电监测检测出,但是在手术过程中要高度重视,及时发现,及时处理santillan等报道了1例xlif术后出现腹膜后出血的病例,通过脊髓血管舌尖发麻是怎么回事造影证实为医源性l2动脉假瘤,通过栓塞手术进行了成功治疗作者考虑这例假性动脉瘤的形成可能与xlif术中使用可扩张的分叶状的肌肉牵开器有关

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