当前位置： 股外侧皮神经综合症 > 预防办法 > 下肢臀部疼痛的诊断要点
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腰腿痛是一类病症的总称，泛指可引发腰腿疼痛的多种伤病，由于痛是由不同损伤所引发，故痛也各有其特点和规律。分析这些特点和规律，有助于对腰腿痛作出正确的鉴别和诊断。
1：对腰腿痛认识上存在的一些问题
(1)广泛使用骨质增生解释临床症状：实践中常见到，当我们用手法对腰椎病变部位整复松解后，病人症状多可立时减缓或疼痛消除，但影象学检查见增生照旧。难道增生会一下子被消除?这些现象恰好说明疼痛并不是与增生有关。既然疼痛不是增生所引发，再将主要精力放在治疗增生，消除骨刺上还有多少实际意义?
(2)对坐骨神经的概念不清：对坐骨神经痛，患者只要有下肢疼痛或抬腿受限时，就草率地诊断为坐骨神经痛，我们在对很多坐骨神经痛的病例进行复检、分析和医治时，发现其误诊率竟达54.1%，而被误诊的病例中，与髂胫束有关者占93.9%。两者病源的位置、症状表现、疼痛的位置及范围等均有明显差别，只要略作比较是不难鉴别的。————由于下肢的外侧应包括大、小腿的外侧，而坐骨神经是经大腿后正中达小腿并安排小腿，而不经大腿外侧，大腿外侧的痛又如何能算到坐骨神经上去呢?大腿外侧疼痛多见的是髂胫束损伤而至。正如前面所述对坐骨神经痛误诊率之高，就不难理解了。因此，在诊断时应注意解剖关系，不要生搬硬套，张冠李戴。
(3)习惯用风湿解释腰腿疼：有些医生既不管疼痛的位置，也不分析疼痛的特点和规律，便给患者带上风湿的“帽子”。要知道，西医与中医所指的风湿，其概念是不一样的。西医所指的风湿，是由于细菌感染所引发的一种变态反应，根本没法代表这些腰腿痛的疾患;中医所指的风湿是指由风寒冷湿等气候因素的变化所引发的疾病。如一些慢性损伤，劳损等虽有此特点，从中医的角度尚可称之为风湿。
但如前所述，中医对腰痛的分类也不称风湿……。腰腿痛也远不止这些病，故不能以“风湿”掩盖之。
2：大腿不同方位疼痛的意义
根据解剖的规律，对大腿不同方位的疼痛，作出判断是有据可依的，如大腿后侧疼痛的诊断：
(1)大腿后侧的肌群：
有靠外侧的股二头肌和靠内侧的半腱半膜肌，它们由坐骨神经安排。因此，大腿后侧疼痛时，首先要检查股屈肌群是不是正常?屈肌群有没有拉伤或其他损伤史，以明确有没有股肌群损伤。股肌群的损伤位置多在肌与肌腹的交界处，内、外两侧股屈肌的分叉处及附着区等;肌腹拉伤时有发生，其痛点多在中段，且常有明显肿胀或血肿，触诊有硬块、压痛等，肌肉主、被动收缩或抗阻收缩时疼痛加重。
①如痛为神经所引发，则应先斟酌坐骨神经或臀上皮神经的损伤。两者的损伤都可表现出腰、臀、大腿后侧疼痛，抬腿可有不同程度受限，但臀上皮神经损伤的痛较放散，位置常似是而非，模糊不定，仅达大腿后侧而不及小腿。坐骨神经损伤则沿坐骨神经行经可查得压痛，其痛不但表现在腰、臀、大腿后侧、且全部小腿，特别是小腿外侧的麻痛，较为常见，抬腿及伸腰受限，有牵拉痛，腱反射减弱或消失，严重者可见肌肉萎缩。
②坐骨神经痛可分为根性和干性两类。根性坐骨神经痛多分为腰椎间盘突出或变性而至，多见于L4/5或L5/S1。干性坐骨神经痛虽可发生于神经干的全程，但多见于梨状肌，臀大、中、小肌，臀筋膜慢性伤害时，
③故寻觅坐骨神经痛的本源主要在下腰段和梨状肌处。臀上皮神经则应在上腰段挖本源。
(2)大腿前侧疼痛的鉴别：
①大腿前面下、中段疼痛时，应注意股四头肌损伤，在中段多为肌腹拉伤，常可触及到硬块，此为肌肉拉伤后的肌痉挛、血肿块等，有压痛：
②如压痛在下段、髌骨上方时，要注意股四头肌的肌腹及肌腱交接处的拉伤，乃至是断裂伤。因而，股四头肌收缩或抗阻伸膝时，疼痛加重，
③如有断裂者，膝上方可出现空陷横断沟，且股四头肌明显上缩成团块状。
(3)若疼痛点出现在腿根部：
①如在腹股沟韧带中点下方触及时，需斟酌髂腰肌损伤，由于它附着于股骨小结节，故可于此处摸到压痛点，抗阻抬腿时该点疼痛加重;
②若压痛点出现于髂前上棘时，除斟酌阔筋膜张肌附着点损伤外，应注意此处也是缝匠肌的附着点，此肌由髂前上棘经股前，斜向内下，止于胫骨内侧髁。
③故检查此肌两端附着点及肌的行经有没有压痛，屈膝并外旋大腿，或抗阻完成此动作时有无压痛。若有阳性反应，需斟酌缝匠肌损伤，若髂前下棘压痛，斟酌为股直肌头附着区有损伤。上述两肌均为股神经安排，若已排除肌肉本身病变，若斟酌骨神经致使时，应检查上腰段(L)，排除腰部病变。
(4)大腿内侧疼痛的意义：
大腿内侧肌群称内收肌，其功用主要是使大腿内收，故双腿如果较长时间叉开站立强力牵拉内收肌，可引发大腿内侧疼痛，抗阻内收时大腿内侧疼痛，此为内收肌过度疲劳或损伤引发的疼痛;作抗阻内收检查时，如疼痛的位置在耻骨部，且耻骨支有压痛乃至其表面有粗糙不平者，应注意可能是由于内收肌慢性损伤所引发的耻骨骨炎。
①由于耻骨肌受股神经、大收肌受坐骨神经两重安排，故此二肌有疼痛时，尚需注意股神经及坐骨神经有没有病变以外，所有内收肌者则受闭孔神经安排，应注意检查腰椎中段(L)，排除腰部病变。
②大腿外侧疼痛的思考：大腿外侧无具体肌群，主要是髂胫束在此，起支持下肢挺立之功。如髂胫束损伤时其疼痛主要在臀部，但可沿大腿外侧影响至小腿外侧，且大腿外侧下、中1/3交界处是其压痛的敏感点，故大腿外侧的疼痛基本为髂胫束损伤而至。虽然下、中1/3交界的压痛有时可能是股四头肌外侧头损伤引发，只要有此概念，从两者所影响的方向、范围、功能等作比较，也不难鉴别。
③股外侧皮神经炎时，虽然也可以有大腿外侧疼痛，但更主要是在大腿外侧上、中部有感觉异常、麻痹、皮感下降等。要提请注意的是，大腿外侧无运动神经安排，坐骨神经只沿大腿后侧下行，其实不经大腿外侧，故大腿外侧疼痛时，不应当不加思索地就认定是坐骨神经痛。遗憾的是在临床上常发生这1基本常识的误诊。只要熟习一下解剖，有识于此，从位置上是很容易将其辨别的。
④大腿后外侧胀痛的朔源：有时，大腿酸胀痛的位置并不是正好在侧方或正后方，而是位于后外侧方，即为股二头肌的胀痛和压痛，半腱半膜肌不受影响，这不能用坐骨神经或用髂胫束损伤来解释。这现象多为股方肌损伤而至，一般检查体位难以查到痛点，应以健侧卧位，健肢在下伸直，患肢屈髋屈膝，腿内收，膝抵床，使髋部大转子与坐骨结节尽可能拉开，在坐骨结节与大转子之间及其稍上方处，便是股方肌之所在，可查得明显压痛。
⑤在此体位下，对股方肌及股二头肌进行手法医治，可收到立杆见影的效果。此患者多可查到第五腰椎有疾患或该侧骶棘肌损伤痉挛，若同时对此进行处理，则效果更快且稳定。其中的关系可能是股方肌受骶丛肌支所安排，股二头肌受坐骨神经安排，骶部的损伤，可影响刺激这些神经，并通过这些神经影响此2肌出现症状。
3：臀部不同区域疼痛的判断
臀部肌肉较多，但在腰腿痛临床中，并不是全有同等重要性，现择其意义较大者进行探索。为探讨方便，我们可用十字座标，从中间将臀部分成4个区域，即上内、上外、下内及下外4区。
(1)臀部上内区疼痛的常见损伤：
疼痛在臀上内较近垂直座标时，要注意有没有臀上皮神经损伤。此神经损伤时，其腰腿疼痛的特点是比较模糊放散的酸痛或钝痛，坐下至快达椅面经常突然出现失控无力支持，跌坐椅上，从椅上起立时，无力直接站起，需手扶按在腿远端或膝部，俯身抬臀然后才能直起身来。
①检查可于髂嵴中点下方的髂外窝处(约髂嵴下厘米处)，作横向推摸，检查有没有垂直向下的、约如火柴梗大小的索条状物，为臀上皮神经损伤，有的可于皮下触及，推拨之可左右摆动，有的虽可触及，但较深在脂肪层中，推之不能摆动。两者虽深浅不同，有一样以酸胀痛为主的压痛，有此症状和体征者诊断应无疑。
②若在臀上皮神经稍下方查得约手指粗细，由内上区斜向外下，指向大转子方向的肌束，较僵硬、压痛，此为痉挛的臀中肌。损伤的臀中肌、阔筋膜张肌与髂胫束损伤同是引发大腿外侧痛的主因。阔筋膜张肌位于臀部最外侧，可于髂前上棘下方触及，损伤时，也可触及僵硬的痉挛肌束，较臀中肌略小。
③常有人将臀中肌损伤与臀上皮神经损伤相混，其实只要注意到两者各有损伤的可能性，临床上只要略加比较，鉴别其实不困难。从位置来讲，臀上皮神经在髂嵴下方约厘米处，而臀中肌则在臀上皮神经的下方;从纤维的方向，臀上皮神经从髂嵴缘垂直向下，而臀中肌则从内上斜向外下。
④若论纤维的大小，臀上皮神经只有火柴梗般大小，臀中肌则有指头粗细;数量上皮神经有条不等，臀中肌唯一一条而已;症状影响范围也不一样，臀上皮神经放射性，模糊不定地影响到腰、臀部及大腿后侧(不过膝)，而臀中肌的痉挛是髂胫束损伤的主因，其痛除臀的外上部份以外，主要是大腿的外侧，乃至到小腿外侧也有牵拉性疼痛。按上述情况比较，鉴别不难，由于两者的医治手法也不同，故应将其辩明，避免误诊误治，影响疗效。
(2)臀部下内区疼痛的判断：
①臀下部的疼痛，若其位置在下外区较靠座标的交叉，垂直座标稍外侧处，首先要斟酌坐骨神经痛的可能性，先沿大腿后侧，坐骨神经行动检查有没有压痛，注意其疼痛应是在大腿后侧(不应当出现在大腿的内侧或外侧)，且下肢的其他症状也与之符合时，初步可作坐骨神经损伤来诊断，若要诊断成立，还应进一步寻其本源，判断是根性还是干性，本源在腰椎还是在梨状肌。
②若疼痛的位置稍靠外下方，在大转子之内侧时，需注意是不是为股方肌损伤(检查及鉴别方法可参考前面有关股方肌损伤部份)。有时其痛点在股方肌上方，则可能为深部臀小肌的损伤，临床少见。
③若疼痛的位置在髋关节，特别是在大转子处时，若是慢性疼痛，需注意髋有没有慢性损伤或炎症，若关节活动时还有响声者，要注意弹响髋;若为急性损伤所引发的疼痛，则应注意排除股骨胫骨折或髋关节脱位，两者均是伤后起病，大转子上移，活动障碍，前者局部尚可触得骨擦音，铁钻实验阳性等，X线照片可鉴别、确诊。
④疼痛的位置若在臀的下内侧区，接近于臀皱折处应查其与坐骨结节的关系。
⑤若疼痛在坐骨结节，要注意有否坐骨结节囊肿、股屈肌群附着区损伤，乃至坐骨结节撕脱性骨折(多见于少年、儿童)等。
(3)臀部下内区肌疼痛：有可能损伤的是臀中肌和梨状肌，
①臀中肌由内上斜向下，其内侧端在臀部上内区，有的患者表现为肌腹痛者，则其检查所得如前所述;有的患者主要是附着区损伤者，其疼痛的位置在臀的上内区中部，故在此查到压痛点时，要注意到臀中肌损伤的可能。
②若痛在臀中肌下方，坐标交叉稍内侧处，必须注意到梨状肌损伤的可能。梨状肌起于骶椎前面，肌束穿坐骨大孔而出，斜向外下达股骨大转子，它的损伤是引发干性坐骨神经痛最常见的缘由。由于此肌被臀大肌所覆盖，准确的体表定位有助于明确诊断和准确医治。对其体表定位有不同方法：
附注：梨状肌体表投影，
①有人主张由髂骨后上棘与大转子作1连线来表示梨状肌的位置，实践认为此线仅为梨状肌的上缘;
②有人主张先由髂后上棘与尾骨尖作一连线，在此线髂后上棘2厘米处取点，再由此点与大转子作1连线，此线即为梨状肌中心线的体表投影线。若将此线分为三等分，则内1/3为梨状肌在盆腔内的起始段，中1/3为穿出坐骨大孔以后的肌腹部分，外1/3约为肌腱部份。因此，内、中1/3交接处是梨状肌的出口点，中1/3是检查梨状肌伤病变化，进行手法医治和其他医治的部位。
注意：在此处的臀大肌常有痉挛肌束，易与梨状肌相混淆，虽然说两者有异，但靠深浅有时也难以分清，最好是在其内、中1/3交界处进行触摸，触得肌束后顺肌束向内侧摸。
可触的一骨环，此为坐骨大孔的内侧缘，
①若为梨状肌，其肌束将潜于此环之下而消失若肌束跨此环而过，在环的内侧尚可触及的话，则为臀大肌的痉挛肌束。
②若为梨状肌损伤时除本身有压痛外，常累及坐骨神经，可出现一系列的有关症状，在髂后上棘的上外方若触及一些大小不一，或成串，或散在性的滑动小硬节，这是局部脂肪小叶疝入浅筋膜后产生肿胀，构成结节状的脂肪球，称之为骶髂部脂肪疝，有局部胀痛，牵扯痛和压痛，严重者可影响至别处。
(4)臀部下外区肌疼痛：临床常可见到臀髋部的慢性软组织伤害可以引发膝关节痛，其主要是臀小肌受闭孔神经遭到刺激或激惹通过隐神经安排膝关节，对主诉膝关节疼痛的患者要注意检查同侧臀髋部是不是有病，以防误诊。
注意：疼痛若在臀部上内侧缘，则需注意臀大肌附着缘的损伤。这类损伤，除局部压痛外，常可触及小纤维索等改变。除臀大肌附着缘损伤外，还需注意有没有骶髂关节半脱位。可通过检查髂后上棘是不是对称，“4”字实验，骨盆挤压分离实验等加以鉴别，必要时X线照片检查，加以确诊。
总之，腰腿痛虽然较复杂，但仍有规律可循，腰的疾患可引发臀、腿痛;而臀、腿不同部位的疼痛，也可给我们提供腰病的线索：
①臀部的放射痛：由外向内，顺次对应为腰3、腰4、腰5、骶1处的病损;
②大腿放射痛：内、前、外侧，对应腰3、腰4横突尖部，后侧则对应腰4、腰5、骶1椎板处病损;
③小腿放射痛：内外侧对应于腰3、腰4横突尖处，后侧对应于腰4、
通过对腰、臀、腿解剖的温习，将有助于我们对腰腿痛的防治。
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