后皮神经卡压综合征POCNES导致慢

文章来源：PainPhysician,Epub

编译：裴倩

大部分慢性腰背痛患者是因为患有退行性胸腰椎疾病。然而,本文将报道慢性腰背痛患者必须考虑的一个鉴别诊断——局部末梢神经卡压综合征。

一位26岁女性持续存在右侧腰部严重疼痛，完全不能站立。作为一位时装设计师，她的工作受到了严重影响，只能静卧来减轻症状。曾经考虑是右侧肾下垂所致腰痛，予以2次腹腔镜肾固定术，疼痛并没有任何缓解。咨询一些疼痛专家后，因为并没有泌尿系统疾病、神经系统疾病，她被考虑为疼痛机制类似于前皮神经卡压综合征。

查体显示，疼痛区位于第12肋水平脊髓外侧4cm处的2×2cm区域（见图1），该痛区并不靠近任何手术瘢痕或之前腹腔镜穿刺点。用棉签和酒精纱布进行感觉检查，疼痛部位存在感觉迟钝和感觉过敏，压痛非常明显，无放射痛。该表现类似于前皮神经卡压综合征（ACNES）。在扳机点浅表注射了2ml的1%利多卡因，疼痛得到了短暂缓解。因此高度考虑是浅表神经卡压。利多卡因和甲强龙混合注射并没有长期缓解疼痛，因此考虑进行手术治疗。签署了知情同意书，并被告知该手术的最大疼痛，只是通过外科手术切开一个小的横向切口。穿过脊椎旁肌筋膜的第12肋间神经后皮支被切断（见图2,3）。术后随访6周完全无痛，随访24个月，仅出现轻微不适，并不影响日常生活活动。

据我们所知，迄今为止，本报告是第一篇报道后皮神经卡压综合征(POCNES)的文献。该诊断很好地阐释了它的解剖特征，而且其诊断测试很简单。类似于前皮神经卡压综合征(ACNES)，治疗方法包括短期疗效的注射及长期疗效的手术。

ACNES是肋间神经前皮支因被腹肌卡压引起的严重疼痛，其相关文献很少。近期一个ACNES的随机试验，对照组进行了假手术治疗，结论充分证实了肋间神经卡压导致严重疼痛的理论解剖模型的有效性。一旦ACNES确诊，治疗将会简单而成功。超过80%的患者在扳机点局部注射麻醉剂（含或不含长期糖皮质激素）后疼痛缓解，而且32%患者长期缓解疼痛。70%的顽固性疼痛患者，通过手术治疗后，长期缓解疼痛。

通过以上资料，我们要认识到肋间神经在解剖上存在侧支和后支。据文献报道，仅有1例慢性侧腹痛患者进行了肋间神经侧支切断术。而经过系统文献检索，既没有发现肋间神经后皮支卡压综合征的病例报道，也没有这一现象的解剖理论描述。考虑到ACNES的稀少文献报道和医生的临床长期耽误病情，POCNES很有可能也被忽视了。因此，该诊断的实际发生率无法评估。

图1所示，术后6个月的患者腰背部，神经切断术前疼痛范围(浅灰色阴影)，最严重的痛点(深灰色阴影)。

图2所示，肋间神经的解剖结构示意图。PCB=后皮支

图3所示，肋间神经后皮支围手术期视图(打结)。

总之，本文提出了后皮神经卡压综合征(POCNES)这一概念。全科医生、神经科医生、外科医生以及疼痛科医生，在每个慢性局部腰背痛患者的鉴别诊断中应该考虑POCNES。我们可以用棉签和酒精纱布进行感觉检查，如果疼痛部位存在感觉迟钝和感觉过敏，高度提示后皮神经被卡压了。

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