本文作医院麻醉科王宁、李民和郭向阳，本文已发表在《麻醉学大查房》年第1期上。
1.病例摘要
患者女，72岁，cm,67kg。
现病史：主因“右膝关节疼痛6年，加重2年”入院，诊断为“右膝骨关节病”。拟于椎管内麻醉下行右膝关节置换术。术后镇痛方式采用连续股神经阻滞。
既往史：患者高血压病史5年，血压（BP）最高为/mmHg(1mmHg=0.kPa)，口服福辛普利钠片控制，血压控制尚可，平素控制在~/70~80mmHg。否认糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管意外病史。平素体力活动尚可，心功能Ⅰ~Ⅱ级。
辅助检查：血常规，白细胞（WBC）8.7×/L,血红蛋白（Hb）g/L,血细胞比容（Hct）33.7％,血小板（PLT）×/L。心电图示，窦性心律，为正常心电图。心脏彩超示，左心室舒张功能减退，左心室射血分数（LVEF）为72％；胸部X线摄影示，双肺心膈未见明显异常。其余肝肾功能、凝血检查结果均在正常范围内。
2.麻醉管理
2.1术前评估
此例老龄患者在椎管内麻醉下行单膝关节置换术。患者体型肥胖，既往有高血压病史，目前血压控制平稳。无糖尿病、冠心病等并存病，术前各项化验结果均在正常范围内，无椎管内麻醉及神经阻滞的相关禁忌证。美国麻醉医师学会（ASA）分级为Ⅱ级。根据患者的手术类型及生理特点，考虑术后应用连续股神经阻滞为患者进行术后镇痛。
2.2术中管理
2.2.1股神经及毗邻神经相关解剖知识
2.2.1.1腰骶丛神经
下肢神经阻滞前需全面了解腰骶丛神经的解剖结构。腰骶丛由腰丛和骶丛两个独立的部分组成，二者均由腰骶神经干发出，但相对其功能支配区域来讲是独立的。腰骶丛神经起源于第八脊神经根，腰丛和骶丛分别发出前支和后支，支配自胚胎起始期的股内侧和外侧区域。除外臀部的小部分皮肤由腰上神经和部分骶神经支配外，下肢的其他区域均由腰骶丛神经所支配。腰丛神经支配大腿前侧和内侧区域肌肉；骶丛神经支配臀部、大腿后侧及膝以下所有区域肌肉。
2.2.1.2股神经
股神经由第二、三、四腰神经前支的背侧区组成，起始于腰大肌，于腰大肌与髂肌间下行，发出关节支支配髋关节。于腹股沟韧带后方进入股侧区域，分布于股动脉后侧方。股神经进入股侧区域前具有这种毗邻关系，但进入股侧区域后，则分为前支和后支，随之成树枝状分布。腹股沟韧带平面内可见致密的筋膜层（阔筋膜及髂筋膜），股神经即位于筋膜层深面。股动、静脉及淋巴系统则分布于股神经周围独立的筋膜层内。
股神经前支发出股中间皮神经和股内侧皮神经，支配股内侧和前侧的皮肤区域。股神经前支的肌支支配缝匠肌、耻骨肌以及髋关节的关节支。股神经后支发出股神经最大的皮支——隐神经，支配股四头肌肌支及膝关节的关节支。股神经后支的终支-隐神经以及股内肌神经，继续通过收肌管向远侧延续。离开收肌管后，在缝匠肌后方发出髌下支，之后继续向远端延伸，支配小腿前内侧面及足内侧缘的皮肤。
2.2.3用何种方法进行股神经阻滞？
2.2.3.1单次股神经阻滞
单次股神经阻滞的适应证包括：复合关节腔内局部麻醉的膝关节镜手术、股骨干骨折术后镇痛、前交叉韧带重建术以及作为全膝关节成形术多模式治疗的一部分。单次骨神经阻滞应用于复杂膝关节手术可降低疼痛评分，并且在相同住院时间内可降低住院费用。据报道，首先引出股神经前支支配区域肌肉收缩（股内侧缝匠肌）的概率约为97％，因此最先定位到的通常为股神经前支。股神经前支由股神经后支分出的关节支和肌支组成，但并非目标神经。因此穿刺针需要略向侧方调整并向更深层次进针，从而到达目标神经——股神经后支，引出由股四头肌收缩导致的提髌动作。
2.2.3.2“三合一”阻滞
行股神经阻滞时，选用高容量局部麻醉药，于注药后短时间内对注射区域加压，可一次注药阻滞三支神经：股神经、闭孔神经和股外侧皮神经，称为“三合一”阻滞[1]。但此种方法的有效性有待商榷。多数研究显示，应用此方法唯一可确定阻滞成功的仅为股神经。其原因在于，在腹股沟韧带平面，裹在神经周围的诸多筋膜成为局部麻醉药难以逾越的屏障，局部麻醉药易沿筋膜下向外侧扩散，而较少向邻近的腰丛扩散，因此可阻滞股外侧皮神经，但较难阻滞闭孔神经。
2.2.3.3连续股神经阻滞[2]
对于此例患者，采用连续股神经阻滞方式为其进行术后镇痛。在神经刺激器（StimuplexHNS11,B.BraunMelsungenAG,Germany）引导下，采用StimuLongPlus-Plexolong套装(Pajunk,Geisingen,Germany)，内置19G×50mm刺激针和20G×50cm刺激导管行股神经阻滞。
操作步骤：患者取平卧位，双腿略分开，于右侧腹股沟韧带下2cm、股动脉外侧1cm处向头侧进针，穿刺针与皮肤成30°，刺激电流为1mA，反复调整穿刺针位置，观察到股四头肌收缩并伴髌骨跳动后，将刺激电流降为0.5mA，股四头肌收缩消失。反复调整针尖位置，股四头肌收缩再次出现后，取下连接刺激器的部件，通过穿刺针放置刺激导管，向头侧置管8cm。将导管连接刺激器后，设置刺激电流为1mA但未引出提髌动作。拔出穿刺针和刺激导管，重复以上步骤。重复第3次时置管成功，置管后可以引出提髌动作的最低刺激电流为0.3mA。固定导管，经导管给予1％利多卡因20mL，注射过程中患者无不适，推注阻力正常。10min后测试股神经支配区域结果为针刺痛觉消失。
连续股神经阻滞的优势[3]
与静脉单次给予麻醉药或持续输注麻醉药相比，连续股神经阻滞已被证实可明显改善行远端肢体手术（大型膝关节手术及血管手术）患者的预后。研究发现，大型膝关节手术后，与应用自控静脉麻醉药镇痛组患者相比，连续股神经阻滞镇痛组患者的住院天数可降低20％。另外，全膝关节成形术后针对三种镇痛模式（连续股神经镇痛、硬膜外镇痛以及静脉麻醉药镇痛）进行的两项前瞻性随机研究发现，连续股神经阻滞镇痛患者围术期康复评分明显改善、康复中心停留天数明显缩短。此外，与硬膜外镇痛相比，连续股神经阻滞镇痛具有等效镇痛作用，且不良反应更少。
股神经置管准确度的判定
连续股神经阻滞能否改善患者预后与导管位置密切相关。一项前瞻性研究证实，应用标准的连续股神经阻滞置管方法进行操作，仍可发生不可预知的导管位置不佳。此研究在0.5mA电流的刺激下引出股四头肌收缩，之后用5mL盐水扩张鞘膜后置入导管。操作完成后于X线摄影下定位，发现仅有25％的患者导管位于腰丛附近，多数导管指向腰肌内侧或髂肌旁（可能与此研究中置管过深有关，此研究中置管深度为16～20cm，而通常导管只需超过针尖2cm，即置管深度为6～8cm即可），术后镇痛效果与置管准确度呈正相关。
导管的选择
刺激性导管于年投入使用，通过连接神经刺激器，在置管时引出相应的肌肉运动，从而指导导管放置于目标神经附近。尽管刺激性导管与非刺激性导管相比具有潜在的优势（例如，改善镇痛效果、减少口服镇痛药用量），但能否使用刺激性导管，多数研究仍持模棱两可的观点。
刺激性导管对于通过单纯神经置管即可阻滞完善的足踝部手术，刺激性导管具有明显优势。在行有镇痛需要的拇外翻手术患者中，对使用刺激性导管和非刺激性导管的效果进行对比，每组患者均应用0.2％罗哌卡因作为背景流量，速度为3mL/h，间隔30min给予冲击量5mL。研究结果为，在此种低流量下，刺激性导管组患者所需追加的镇痛用药量及局部麻醉用药量均少于非刺激性导管组。此结论被另一针对足踝部手术的研究所证实，应用0.％以及0.％左布比卡因作为背景流量，速度为3mL/h，间隔60min给予冲击量3mL，研究结果同样为，在如此低流量下，刺激性导管较非刺激性导管更具有优势。
非刺激性导管针对70例行前交叉韧带重建术的患者，对使用刺激性导管和非刺激性导管的效果进行比较。所有患者应用连续股神经阻滞复合单次坐骨神经阻滞作为术后镇痛方式。设置背景流量为0.2％罗哌卡因，速度为7mL/h。研究发现，使用刺激性导管组患者的痛觉及冷刺激感觉消失更快，但由于放置刺激性导管将会耗费更多时间，因而并不能认为其有益于临床工作。研究还发现，与刺激性导管组患者相比，尽管非刺激导管组患者连续神经阻滞所用的冲击量以及静脉酮洛酸氨丁三醇（痛力克）用量较大，但两组间视觉模拟评分（VAS）分值并无显著性差异。因此认为，在针对患者群体的多样化镇痛方式选择中，应用刺激性或非刺激性导管的效果并无显著性差异。
另有研究对41例行膝关节置换术患者使用刺激性和非刺激性导管的效果进行比较，所有患者应用芬太尼作为追加药物，采用静脉自控镇痛。连续神经阻滞使用0.2％罗哌卡因，根据患者疼痛口述分级评分调整相应的背景流量。应用刺激性导管患者的平均背景流量为8.2mL/h，应用非刺激性导管患者的平均背景流量为8.8mL/h。但值得注意的是，这项研究并未北京市白癜风医院哪家最好福州最好的白癜风医院
转载请注明：http://www.fnwhh.com/ysjk/2271.html
当前位置： 股外侧皮神经综合症 > 饮食健康 > 推荐股神经阻滞及相关并发症的管理
