白癜风医生 https://zghy.org.cn/item/435904504229974016单次静脉注射地塞米松对罗哌卡因腋路臂丛神经阻滞持续时间的影响：双盲随机安慰剂对照研究
背景
局麻药物中添加各类佐剂来延长神经阻滞的时程一直是临床研究的热点。有研究显示，地塞米松可以延长神经阻滞的时程。但由于阻滞类型、局麻药种类以及给药途径（神经周围局部应用或静脉注射全身应用）的不同，延长的程度也不同。地塞米松的性状不同于局麻药，其用于外周神经阻滞的安全性尚未得到认可。虽然目前尚未有地塞米松用于外周神经阻滞会导致神经损伤的报道，但也有学者对其安全性存在质疑。本研究旨在观察使用罗哌卡因行腋路臂丛神经阻滞（APB）时，静脉单次注射地塞米松对术后镇痛时间的影响。
方法
本研究为前瞻性、随机、安慰剂、双盲对照试验，患者知情同意后，符合标准的患者被随机分为两组。在患者接受臂丛阻滞时，5-10s内静脉注射8mg/2mL地塞米松（为Dexa组）或者2mL生理盐水（为对照组）
技术路线图
麻醉方法和监测
患者入室后，开放静脉通路，行常规心电监测，患者手臂外旋90°，在超声和神经刺激仪引导下行APB。如有需要，可静脉注射咪达唑仑（0.5-1mg）。在双引导下，每个神经周围注射0.%罗哌卡因0.ml/kg（0.6mg/kg），罗哌卡因的最大剂量为40mL（mg）。术中不再使用其他镇痛药物。如患者术中感到疼痛需要利多卡因局部浸润或者改全身麻醉，则视作APB失败。
观察指标
APB后2小时测量患者的血糖。术后疼痛管理按照制定的方案执行：术后患者出现手术区域疼痛时，可口服1g扑热息痛和mg酮洛芬。如果疼痛持续，可口服mg曲马多（日间和住院患者均可）或者皮下注射0.1mg/kg吗啡（只能用于住院患者）。
数据收集：（1）使用任何镇痛药物（2）运动的恢复时间：可移动手指（3）感觉的恢复时间：手指背面或者掌面的感觉恢复。
六个月后，询问患者是否有以下情况：切口感染、手术部位的持续疼痛以及APB区域感觉或者运动的丧失。
结果
一、两组分别有50例和48例患者进行最后分析，两组之间一般情况无差异，见表1。
二、对照组有2位(4%)，而地塞米松组有6位(12%)患者在术后48小时不需要镇痛药物。在剩余的患者中，APB后第一次使用镇痛药物的时间，地塞米松组(20.9±9.3小时)明显长于对照组(14.7±6.6小时,p0.)（表2）。地塞米松组，有一位患者术后需要阿片类药物治疗。与对照组比较，地塞米松组患者运动和感觉的恢复时间明显更晚（表2）。与对照组相比，地塞米松组术后48小时需要服用扑热息痛、酮洛芬或曲马多的患者比例明显较低（表2）。
三、与对照组比较，APB后的48小时地塞米松组的感觉恢复的时间更长，需要镇痛药物的比例也低；但是运动恢复的时间不完全一致（图2A-C）
图2APB后48小时内地塞米松组和对照组中：无镇痛药摄入（A），运动未恢复（B），感觉未恢复（C）的患者比例
四、长期随访：6个月对93（95%）位患者进行了随访。对照组中，一位患者早期伤口感染，但愈后良好；一位患者尺神经疼痛，6个月内恢复。地塞米松组中，一位患者报告前臂外侧皮神经区域感觉减退，但愈后良好。两位行腕关节骨折手术的患者出现桡神经和正中神经区域的远端感觉异常，但均与APB无关。
结论
行罗哌卡因腋路臂丛神经阻滞时，单次静脉注射地塞米松可延迟上肢手术术后患者首次需要镇痛药物的时间（6小时）。本研究表明静脉注射地塞米松可为腋路臂丛神经阻滞提供良好的“佐剂作用”。
讨论
有研究报道，静脉注射地塞米松可延长几种类型的区域阻滞麻醉持续时间。但是效果依赖于神经阻滞的类型、使用的局麻药和/或者联合其他佐剂。本项研究显示，在使用罗哌卡因的APB下行手或者前臂手术，静脉注射8mg地塞米松后，术后第一次使用镇痛药的时间推后了6小时。Alist等人比较了神经周围和静脉注射地塞米松对APB的影响。由于缺乏安慰剂组，静脉注射地塞米松的延长作用并不精确。其静脉注射地塞米松组，镇痛持续时间为17.1小时，比本研究中观察到的时间短。这种差异可能由以下几点解释：(1)局麻药的不同（Alist的研究使用1.5%利多卡因，0.25%布比卡因，和5ug/ml肾上腺素的混合液共30ml，而本研究使用的是0.%的罗哌卡因）;（2）结果的标准不同（Alist的研究使用的是运动阻滞的持续时间，而本研究使用的是摄入镇痛药物前的时间）;（3）APB技术的不同（Alist使用的是血管周围注射而本研究使用的是神经周围注射）。
已有研究对全身或局部应用地塞米松在不同类型的神经阻滞中的效力进行比较。在APB中，神经周围注射比静脉注射地塞米松，麻醉的持续时间更长。而最近发表的研究中，对随机对照试验进行系统回顾和meta分析，比较了不同类型的神经阻滞中，应用地塞米松的效果，结果存在争议。两种途径，神经周围注射要么效果更好，要么效力相当。但有学者对周围神经注射优于静脉注射存有怀疑，地塞米松与局麻药混合有结晶的风险，所以静脉注射地塞米松联合罗哌卡因行APB以获得持久的效果，是一个不错的选择。
本研究使用了相对高剂量的罗哌卡因（0.%，0.5mL/kg，最大剂量为40mL）。有研究者减少了局麻药的剂量，也获得了相同的成功率。故静脉注射地塞米松的效力应该使用更低剂量的局麻药来重新评估。本研究观察到，使用地塞米松后2小时的血糖相对对照组有明显提高，但其水平不太可能导致高血糖相关的并发症。对照组中，一位患者被报感染，两组中均有一位患者表现为短暂的术后感觉异常。这些低概率的不良事件，并不能认为与使用地塞米松相关。
本研究存在的不足
不同研究之间，用于评估地塞米松对神经阻滞持续时间影响的主要终点不同，在一定程度上可以解释观察到的疗效差异。本研究与其他研究类似，选择第一次使用镇痛药的时间作为观察指标，因为这个参数有临床相关性，并且患者很容易记录，特别是日间手术。两组均有20%的患者术后未严格遵守术后镇痛方案。由于主要的结果是第一次摄入镇痛药的时间，而无论使用什么药物，这可能对研究结果有局限性的影响。在APB期间未对肋间臂、内侧臂或前臂肌皮神经进行浸润，这可能是两位做前臂手术延伸到肘部时，阻滞失败的原因。
点评
臂丛神经阻滞是上肢手术最常用的麻醉方法之一，通常采用单次给药的方法，但麻醉持续时间受到限制，也不利于术后镇痛。多年来，有很多研究都致力于延长臂丛神经阻滞时效，在麻醉方法、局麻药物联合使用、局麻药物佐剂等方面进行了深入研究，特别是近年来研究较多的右美托咪定。本研究亦是对静脉注射单剂量地塞米松对使用罗哌卡因行腋路臂丛神经阻滞的影响进行探讨。
目前有大量研究表明将地塞米松用于外周神经阻滞可抑制花生四烯酸代谢途径，减弱创伤部位的环-氧化酶活性和前列腺素合成，以减轻术后疼痛介导的精神心理反应，使局麻药在局部或全身代谢减缓，从而延长其镇痛作用。其次，地塞米松能使血管对儿茶酚胺的敏感性增加，间接起到缩血管作用，将地塞米松加入局麻药中，能减少局麻药物的吸收和降解，延长局麻药物的作用持续时间。同时也有学者认为，加用较大剂量糖皮质激素可减轻术后疼痛介导的精神心理反应，抑制创伤部位的氧化酶活性和前列腺素和合成，而发挥其抗炎作用和镇痛作用。
然而地塞米松的性状不同于局麻药，与局麻药混合有结晶的风险，其用于外周神经阻滞并未得到广泛认可。虽然目前尚未有地塞米松用于外周神经阻滞会导致神经损伤的报道，但是有学者对其安全性仍存在质疑。本研究采用静脉注射地塞米松，避免了与局麻药物配伍使用的风险。同时该研究表明，使用罗哌卡因进行腋路臂丛神经阻滞时，静脉注射8mg地塞米松，可延迟上肢手术后第一次摄入镇痛药的时间6小时。这提示静脉注射地塞米松可能是腋路臂丛神经阻滞不错的佐剂。
因此，本研究关于静脉注射单剂量地塞米松，可能延长罗哌卡因臂丛神经阻滞的时间，同时并不增加不良反应，值得我们在临床借鉴并进一步的研究探索。
原始文献：
ClementJean-Christophe,BeschGuillaume,PuyraveauMarcetal.Clinicaleffectivenessofsingledoseofintravenousdexamethasoneonthedurationofropivacaineaxillarybrachialplexusblock:therandomizedplacebo-controlledADEXAtrial.[J].RegAnesthPainMed,,44:–.
嘉定妇幼保健院
麻醉科
编译：曹家刚
长按
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